小児問診表
当院では、スムーズにご案内するため、事前に問診票のご記入をお願いしております。ご記入頂いた内容は、治療および歯と全身の健康維持のためのご説明とご案内・専門医との連携および教育に利用いたします。ご同意いただける方はお手数ですが、ご記入をお願いします。
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現在飲んでいるお薬はありますか *
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体に合わないお薬はありますか *
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抜歯や麻酔をしてご体調が悪くなったことはありますか？ *
歯磨きはどのように行ってますか *
これまでフッ素塗ったことはありますか *
定期的な歯の予防を希望されますか *
通いやすい曜日は何曜日ですか？（複数回答可）
特に差がない場合は全部にチェックお願いします
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