Adresa trvalého pobytu: Ulice a číslo domu, obec, město, PSČ *
Your answer
Adresa přechodného pobytu: Ulice a číslo domu, obec, město, PSČ *
V případě že je adresa vašeho trvalého pobytu shodná s nynějším místem pobytu, napište do tohoto pole "Stejná jako trvalá"
Your answer
Profesní zařazení a odbornost, lékaře prosíme o uvedení evidenčního čísla ČLK *
Your answer
Pracoviště *
Your answer
Pokud Vám kurz hradí zaměstnavatel či jako OSVČ potřebujete fakturu, uveďte níže IČO a NÁZEV plátce , pokud fakturu nepotřebujete, napište "nepotřebuji fakturu" *
Your answer
Forma účasti *
Podněty/komentáře - upozornění na studium, členství v Alianci poradců pro slevu 200 Kč
Your answer
Souhlasím, aby Centrum naděje a pomoci zpracovávalo uvedené osobní údaje pro vlastní potřeby podle zákona č. 101/2000 Sb. a Obecného nařízení EU 2016/679 (GDPR) za účelem shromažďování, uchovávání, korespondence na dobu neurčitou. Beru na vědomí, že tento souhlas je dobrovolný a mohu ho kdykoliv odvolat u Centra naděje a pomoci. *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.