Testování Let It Roll on tour
Z důvodu rychlejšího odbavení prosíme o vyplnění následujícího formuláře. Předem děkujeme za spolupráci. Váš tým antigenního testování
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Jméno *
Příjmení *
Číslo pojištěnce *
najdete na vaši kartě ZP, zpravidla rodné číslo
Zdravotní pojišťovna *
Vyberte Vaši pojišťovnu
Cizinec
Obec trvalého bydliště *
Mobilní telefon *
Email
Uděluji tímto souhlas společnosti Electrolyte s.r.o. se sídlem v Plzní, IČ 09137475 (dále jen „Správce“), aby ve smyslu nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů) (dále jen „Nařízení“) zpracovávala tyto osobní údaje pro účely antigenního testování. A zároveň se zavazuji absolvovat odběr ve výše uvedeném odběrném místě. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy