ICL治療 適応検査予約 | 中央眼科グループ
例)taro@example.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
【注意事項】はじめにご覧ください

  • 他の目の病気(緑内障や白内障など)や全身疾患のない近視や乱視の方が対象になります。他の疾患をお持ちの場合や、目の形状や状態により治療を受けられない場合があります。
  • 治療は21歳~45歳までの、-6.00D以上の強度近視の方が対象です。(-3.00D以上~ -6.00D未満の方は慎重適応となっています)
  • こちらは「仮予約」となります。何点かご質問させていただきたい事項と予約日のすり合わせのため、こちらからお電話させていただいた後に本予約となりますのでご注意ください。

診察希望日時
希望日のない方は空欄のままにしてください。お電話の際に日程を調整いたします。
電話番号(半角数字、記号) *
日中にご連絡のとれる電話番号をスペース・ハイフン無しで入力ください
ご連絡(折り返し)希望日
担当から折り返しのご連絡希望日時(9:30-13:30、14:30-18:00(月-土)の間で)を選択してください。
ご連絡(折り返し)希望時間
*
お名前(姓) *
例)山田
お名前(名) *
例)太郎
フリガナ(セイ *
例)ヤマダ
フリガナ(メイ *
例)タロウ
生年月日 *
例)1980/01/01
MM
/
DD
/
YYYY
ご質問・ご要望
クリニックや治療について、ご要望・ご質問がありましたらご記入ください。
中央眼科のICL治療をどこでお知りになりましたか?(複数回答可 アンケートにご協力ください)
*
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of taximaniac. Report Abuse