JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
คำร้องขอน้ำเพื่ออุปโภค-บริโภค
องค์การบริหารส่วนตำบลปอ อำเภอเวียงแก่น จังหวัดเชียงราย โทรศัพท์ 093-1401193
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
วันที่
*
ระบุวันที่ยื่นคำร้อง
Your answer
เดือน
*
เดือนที่ยื่นคำร้อง
Choose
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
ปี พ.ศ.
*
ปีพุทธศักราชที่ยื่นคำร้อง
Your answer
ชื่อ - นามสกุล
*
Your answer
บ้านเลขที่
*
ระบุเฉพาะบ้านเลขที่ เช่น 23/2
Your answer
หมู่ที่
*
Choose
1 บ้านปางปอ
2 บ้างปางหัด
3 บ้านดอน
4 บ้านหนองเตา
5 บ้านปอกลาง
6 บ้านผาแล
7 บ้านทรายทอง
8 บ้านห้วยคุ
9 บ้านห้วยหาน
10 บ้านอยู่สุข
11 บ้านร่มโพธิ์เงิน
12 บ้านร่วมฟ้าหลวง
13 บ้านฟ้าไทยงาม
14 บ้านผาตั้ง
15 บ้านร่มฟ้าฝาหม่น
16 บ้านศิลาแดง
17 บ้านห้วยปอ
18 บ้านร่มฟ้าทอง
19 บ้านสันติพัฒนา
20 บ้านห้วยกุ๊ก
หมายเลขโทรศัพท์
*
กรุณาระบุหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
Your answer
อีเมล
หากไม่มีให้ระบุเครื่องหมายขีด (-)
Your answer
ท่านประสงค์จะให้เจ้าหน้าที่ให้บริการน้ำในวันใด
*
MM
/
DD
/
YYYY
เหตุผลในการขอน้ำ
Your answer
จำนวนผู้ใช้น้ำในครัวเรือน
*
ระบุเฉพาะตัวเลข
Your answer
สถานที่ใกล้เคียง
*
ให้อธิบายสถานที่ตั้ง หรือสถานที่ใกล้เคียง ที่สามารถสังเกตได้ง่าย
Your answer
ชนิดหรือประเภทของภาชนะที่ใช้ในการกักเก็บน้ำ
*
กรุณาเลือกภาชนะที่ท่านใช้ในการกักเก็ฐน้ำ
โอ่ง หรือ ตุ่ม
ถังเก็บน้ำ หรือ แท็งก์น้ำ
ถังเก็บน้ำ คสล.
Other:
ขนาดของภาชนะที่ใช้กักเก็บน้ำ (ลิตร)
*
ระบุเฉพาะตัวเลข
Your answer
จำนวนภาชนะที่ใช้ในการกักเก็บน้ำ
*
จำนวนภาชนะที่จะใช้กักเก็บน้ำในครั้งนี้ ระบุเฉพาะตัวเลข
Your answer
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็นผู้ได้รับความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค บริโภคจริง
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
