FICHA INDIVIDUAL 2023 - 2024
Favor de contestar las siguientes preguntas con veracidad con el objetivo de conocerlos.
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Email *
1. Fecha de elaboración. *
MM
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DD
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YYYY
2. Apellido Paterno *
3. Apellido Materno *
4. Nombre  *
5. Fecha de nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
6. Grado a cursar *
7. Sección *
8. Escuela de Procedencia *
9. Nombre completo de ambos padres o tutores y sus números telefónicos. *
10. Ocupación de ambos padres o tutores *
11. Personas que viven con su hijo o hija *
Required
12. Alguna situación familiar que pueda afectar el desarrollo de su hijo o hija *
13. Describa a su hijo (a) mencionando sus fortalezas y debilidades. *
14. ¿Existe algún aspecto físico, intelectual, emocional, conductual o algún diagnóstico definido que considere le ha afectado o está afectando a su hijo (a) en su desarrollo personal? Explique. *
15. Mencione si su hijo ha tomado o toma algún medicamento de apoyo y la causa. *
16. Ha recibido o está recibiendo algún tipo de terapia; describa la causa. *
17. Si ha presentado dificultades en la escuela; señale en cuál o cuáles de los siguientes aspectos: *
Required
18. Del aspecto o aspectos señalados anteriormente describa. Si no aplica sólo conteste, N/A *
19. Describe a tu familia en términos de fortalezas y debilidades (puedes usar una frase). *
20. ¿Tiene algún otro comentario u observación de importancia familiar? *
21. El formulario fue contestado por: *
¡AGRADECEMOS MUCHO SU CONFIANZA!
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