Anamnesebogen
Um dich später optimal beraten zu können, sollte ich wissen worauf, du besonderen Wert legst und wie du deine Haut verbessern möchtest. Aus diesem Grund bitte ich dich, diesen Fragebogen auszufüllen.
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Wie lautet dein Vornamen?
Wie lautet dein Nachname?
Wie lautet dein Geburtsdatum? *
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Wie fühlt sich deine Haut an, wenn du mit deinem Finger über Stirn/Nase/Kinn fährst? *
In Bezug auf die Feuchtigkeit deiner Haut; mach mit deinen Fingern eine Falte über der Augenbraue. Siehst du danach eine Spur, ist deine Haut feuchtigkeitsarm. *
Porengröße
Feinporig: Du siehst deine Poren nicht
Gemischt: Du hast nur teilweise sichtbare, große Poren
Großporig: Du hast sichtbare, große Poren
Meine Poren sind: *
Empfindlichkeit der Haut
Mache mit einem kleinen stumpfen Stäbchen/Spatel drei kleine "x" auf deiner Stirn. Bleiben diese länger rot auf der Haut sichtbar, ist deine Haut empfindlich.
Meine Haut ist: *
Ölige Haut
Wenn du z.B. eine ölige T-Zone hast (Stirn,Nase,Kinn) aber deine restliche Haut trocken ist, dann wähle bitte den Punkt "gemischt".
*
Was ist dir wichtig?
Was möchtest du an deine Haut verändern?
Festigung/Straffung der Haut an:
Trockenheit vermindern betrifft:
Ich möchte: *
Required
Was möchtest du an deinem Hautbild verbessern? *
Was hast du bereits unternommen, um die gewünschte Verbesserung zu erreichen?
Wie häufig möchtest du zur Kosmetikbehandlung kommen? *
Bist du an apparativen (Geräte-)Behandlungen interessiert? *
Dies sollte ich für deine optimale Behandlung und Heimpflegeberatung wissen:
Sind Allergien bekannt? Wenn ja, welche?
Liegen Hauterkrankungen oder andere Krankheiten vor?
Nimmst du Nahrungsergänzungsmittel oder Medikamente ein?
Wie viel und was trinkst du am Tag?
Ist die Haut Belastungen ausgesetzt? (beruflich, Outdoor-Sport, Sonne, Solarium, Stress...)? Wenn ja, welchen?
Nimmst du die Pille oder andere Hormone ein?
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Rauchst du?
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Bist du schwanger oder stillst du?
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Trägst du Kontaktlinsen?
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Wie pflegst du dich zur Zeit?
Was nutzt du zur Reinigung deines Gesicht?
Welches Produkt nutzt du als Augenmakeup-Entferner?
Nutzt du Gesichtswasser?
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Welche Art von Creme verwendest du?
Wie fühlt sich die Creme auf der Haut an?
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Was nutzt du an Wirkstoffen?
Welches Produkt verwendest du zur Augenpflege?
Welche Art von Peeling verwendest du?
Wenn du ein Peeling verwendest, wie oft machst du das?
Verwendest du eine Maske?
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Wenn du eine Maske verwendest, wie oft machst du das?
Benutzt du Make up oder Puder?
Wie oft schminkst du dich?
Nutzt du weitere Produkte? Gibt es sonst noch etwas, das ich wissen sollte?
Wieviel wärst du bereit, monatlich in eine Heimpflege zu investieren, mit der du deine Hautbildverbesserungswünsche garantiert erreichst? *
Für ein paar Detailfragen ist es wichtig das wir kurz miteinander sprechen. Wann bist du die nächsten ein bis zwei Tage telefonisch am besten zu erreichen? Das Telefonat dauert ca. 15 Minuten. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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