半角数字のみでご記入ください。

お住まいの都道府県を選択ください。海外の場合は、［その他］をお選びください。

参照：https://www.saigaivc.com/insurance/

災害ボランティア活動の経験や資格等お持ちであればご記入ください。

新型コロナウイルスへの感染が疑われ、検査を受けられた場合に、検査を受けた旨を当ボランティアセンターへ報告することに同意しますか？

新型コロナウイルスへの感染が判明した場合に、フォームで登録した情報および活動状況を当地域の保健所へ情報提供することに同意しますか？