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DD
/
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お子様の学年
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利き手
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右手
左手
定まっていない
家族構成を簡単にお教えください。
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学校名
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得意な科目
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教育歴について簡単にお教えください。（塾、家庭教師、通信教育など）
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食事について気になることがあればお教えください。（食が細いなど）
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睡眠について気になることがあればお教えください。（昼夜逆転など）
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これまで発達に関する専門機関にかかったことはございますか？
*
ある
ない
「ある」にチェックをした方はその時期と内容をご記入ください。
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今まで発達検査をうけたことがございますか？
*
ある
ない
「ある」にチェックをした方はその種類をお教えください。
WISC
田中ビネー
K-ABC
Other:
授業希望時間帯
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当教室に知っておいてほしいことについてご記入ください
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よむかくはじくをどこで知りましたか？
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お知り合いからの紹介
療育機関、スクールカウンセラーの先生などからの紹介
Other:
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