שאלון להשתתפות בקבוצת הורים אייכה
השאלון נועד לאיסוף מידע ראשוני לגבי הילד שבגינו פניתם, וסיבת הפנייה, כדי ליצור קבוצה שתוכל לענות על הצרכים שלכם.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם ההורה *
מספר הטלפון הנייד *
דואר אלקטרוני של ההורה *
האם בן או בת הזוג ישתתפו אתכם בקבוצה? *
יישוב מגורים *
גיל הבן/בת בגינו/ה הינך פונה *
מין ילדך *
Required
מס' הילדים במשפחה *
מקומו/ה של הבן/בת בגינו/ה הנך פונה *
Required
האם שני ההורים חיים יחד?
מה מדאיג אתכם בקשר לילדכם? *
כמה זמן נמשך הקושי/הבעיה שבגללה את/ה פונה כעת?
עד כמה לדעתך בנך/בתך במצוקה מהבעיה ?
בכלל לא
במידה רבה מאוד
Clear selection
עד כמה לדעתך יש לבנך/בתך מוטיבציה (נכונות להתאמץ) כדי לפתור את הבעיה?
בכלל לא
במידה רבה מאוד
Clear selection
מה נעשה עד כה לטיפול בבעיה (עירוב גורמים נוספים, טיפולים/הדרכות וכד')?
האם לוקח/ת כיום תרופות לטיפול בבעיה? *
האם נמצא בטיפול פסיכולוגי?
Clear selection
האם עבר אבחון פסיכולוגי או פסיכיאטרי? במידה וכן, האם קיבל אבחנה? איזו?
תאר/י את תפקוד בנך/בתך במסגרות (חינוכיות ואחרות):
האם בנך/בתך מאיים/ת לנקוט באלימות או נוקט/ת באלימות (מילולית ו/או מעשית) כלפיכם ו/או כלפי אחרים? אם כן, כלפי מי ובאיזו תדירות? *
האם בנך/בתך איים/ה בעבר או מאיים/ת בהווה לפגוע בעצמו/ה או מביע/ה משאלה למות? אם כן, מתי ובאילו נסיבות? *
מהם הכוחות והכישורים של בנך/בתך:
כיצד תגדירו 'הצלחה'? כלומר, מה היתם רוצים שיקרה בסוף הדרכת ההורים? *
כיצד הגעתם לשיטת 'איכה'?
Clear selection
האם התנסתם בשימוש בזום?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms