わんぱく教室 行事参加申込・健康調査票提出
【行事名】わんぱく体験学習キャンプ~島で学ぼう~
【開催日】2023年7月8-9日(土-日) 1泊2日
【集合・解散時間】7月8日(土)8時集合。7月9日(日)18時解散。
【活動内容】日常から離れた島に渡り、みんなで海遊びをしたり、島ならではの景色や生物を見たりして、色んな遊び・経験をしてほしいと思います☆また開催地の岡山県・笠岡市は天然記念物のカブトガニで有名な場所なので、博物館見学でカブトガニを実際に見たり、知ったりすることで、遊びだけではなく、岡山の歴史や環境についても学んでほしいです!そして、初めて会う他の学校・異年齢のお友だちやスタッフと協力しつつ、集団活動・宿泊も楽しんでほしいと思っています^^♪
【開催場所】笠岡市白石島 白石島海水浴場周辺
      笠岡市横島 カブトガニ博物館
【集合・解散場所】 JR岡山駅西口広場
【募集定員】各回15名
【参加対象】小学校1年生~中学校3年生
【参加費】13,000円(交通費・食事代・保険代など全て含む)
【行事の申込および健康調査票提出方法】
※@sizen.jpからのメールが受信できるように設定をお願いします。
下記のフォームより、行事の参加申込と健康調査票の提出ができます。
兄弟姉妹など、一家族で複数人参加される方は、お手数ですが一人ずつのお申し込みをお願いします。
必要事項を入力後、ページの一番下の「送信」ボタンを必ず押してください。
【申し込み後の流れ】
①送信完了後、入力頂いたメールアドレスに申込内容の控えが送信されます。
※申込者が定員を超えていたり、急遽、開催が中止になった場合などは、入力頂いたメールアドレスに、お知らせします。
※申込内容の控えのメールは、大切に保存しておいてください。
②『わんぱく通信』で、行事の詳細・振込先等をお知らせいたします。『わんぱく通信』は、下記のURLを参照してください。
https://www.sizen.jp/wanpaku/magazine/
【活動時に撮影する写真・映像等の使用に係る承諾について】
※活動中に、本団体の資料作成及び子どもゆめ基金への報告・団体広報等に使用する目的のため、写真・動画撮影等をしております。ご了承お願いいたします。
※ご了承いただけましたら、下記の書類を受付に提出してください。なお、行事当日の受付にも書類を準備しておきます。
【その他】
※電話では受付していません。
子どもゆめ基金(独立行政法人国立青少年教育振興機構)助成活動。
※小雨決行。
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Email *
参加者氏名 *
名字と名前の間にスペースを入れてください。
参加者氏名(全角フリガナ) *
名字と名前の間にスペースを入れてください。
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
学年 *
年齢 *
性別 *
郵便番号 *
半角で入力お願いします。間にハイフンを入れてください。
住所 *
電話番号① *
つながりやすい携帯電話の番号を入力してください。半角入力・間にハイフンを入れてください。
電話番号②(任意)
上記の番号以外の連絡先があれば、ご入力ください。
保護者氏名 *
行事の申し込みについて、連絡・確認ができる方のお名前を入力してください。
その他(任意)
質問などご自由に入力ください。しかし、重要な注意点、お子さんの健康状態などは下記の健康調査票に入力お願いします。
【健康調査票】について
以下の項目より健康調査票の入力をお願いします。この調査票は、行事計画および行事開催中に発生した事故対応等に必要ですので必ず入力お願いいたします。また大切な情報のため、上記で入力して頂いた内容と重複する項目もありますが、ご了承ください。
参加者氏名 *
身長(例 145.6)  *
半角で入力お願いします。単位は入力しないでください。
体重(例 45.6) *
半角で入力お願いします。単位は入力しないでください。
血液型 *
分からない方は、不明を選択してください。
健康状態について
必ずどちらかにチェックをお願いします。
当てはまる
当てはまらない
①風邪をひきやすい
②よく熱が出る
③よく頭が痛くなる
④気管支が弱い
⑤よく扁桃腺が腫れる
⑥よくお腹が痛くなる
⑦よく便秘になる
⑧よく下痢をする
⑨乗り物に酔いやすい
⑩疲れやすい
⑪息切れしやすい
⑫よく鼻血が出る
⑬めまいを起こしやすい
⑭動悸が起こしやすい
⑮貧血になりやすい
Clear selection
コロナワクチンに接種について *
生理について①
男子は入力不要です。ない方は、全て「当てはまらない」にチェックをお願します。
当てはまる
当てはまらない
生理がある
生理痛がある
出血量が多い
貧血になりやすい
Clear selection
生理について②
男子は入力不要です。次回の生理日が分かれば、入力お願いします。
MM
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DD
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YYYY
病気やケガについて(任意)
今までに大きな病気やケガをしたことがある方は①病名 ②期間 ③気を付けてほしいことを下記に入力お願いします。(例:手術、骨折、アトピー、喘息、てんかん等)
食べ物や植物などのアレルギーについて①
*
食べ物や植物などのアレルギーについて②
ある方は下記に入力お願いします。(例:食べ物・植物・動物・薬・ハウスダスト等)
服用中の薬について(任意)
あれば入力お願いします。服用・塗布時間なども入力お願いします。
趣味・特技について(任意)
よろしければご記入ください。
性格について(任意)
よろしければご記入ください。
その他(任意)
保護者の方から伝えておきたいこと・気を付けてほしいこと等あれば入力お願いします。
以上になります。ご協力ありがとうございました。
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