令和6年度 フクオカ・パラスター・プロジェクト(F-STAR)参加申込書
県内在住の障がいのある方を対象に、パラスポーツに関する優れた素質や潜在的な能力を持つ方を発掘し、将来、全国や世界で活躍するパラアスリートの輩出を目指します。

【期日・会場】
〇令和6年6月30日(日) 
 北九州市障害者スポーツセンター「アレアス」
〇令和6年8月10日(土) 
 クローバープラザ 体育館・プール
〇令和6年10月5日(土)
 サン・アビリティーズいいづか
〇令和6年11月17日(日) 
 福岡市立障がい者スポーツセンター「さん・さんプラザ」
※水泳の希望者は、プールでの測定があります(実施日:8月10日、11月17日)

【参加要件】
①福岡県内在住の小学校6年生以上(令和6年4月1日現在で満11歳以上の者)で、肢体障がい、視覚障がい、知的障がい、いずれかの障がいのある方
②将来、国内・国際競技大会に出場することに意欲がある方
※「障がい名・程度」等により、競技のクラスに該当しない場合は参加をお断りすることがあります。
※視覚障がいのある方は、「視覚障がい者スポーツ用診断書」を送付します。
可能であれば、事前に記入し、測定会時にご持参ください。

【申込締切】
参加要件を満たしていることを確認し、各会場の申込期限までにお申込みください。
※原則、1人1会場での参加申込となります。
北九州市障害者スポーツセンター  
 令和6年6月17日(月)締切
・クローバープラザ  
 令和6年7月29日(月)締切
・サン・アビリティーズいいづか
 令和6年9月30日(月)締切
・福岡市立障がい者スポーツセンター  
 令和6年11月4日(月)締切

【問合せ先】
一般社団法人福岡県障がい者スポーツ協会 F-STAR 担当
〒816-0804 春日市原町3丁目1-7 クローバープラザ6階
TEL 092-582-5223 FAX 092-582-5228 
ホームページ https://www.f-psa.jp/

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参加会場をお選びください。 *
水泳希望者は参加会場をお選びください。
※水泳希望者のみご入力ください。
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【例】福岡 一郎 ※姓と名の間は全角スペース1文字を空けてください。
参加者氏名(ふりがな) *
【例】ふくおか いちろう ※姓と名の間は全角スペース1文字を空けてください。
生年月日 *
【例】1976/10/5 ※西暦でご入力ください。
性別 *
郵便番号 *
【例】123-4567 ※数字、ハイフンは半角で入力してください。
住所 *
電話番号 *
【例】012-3456-7890  ※日中連絡が取れる電話番号をご入力ください。
保護者氏名
※参加者が18歳未満(または知的障がい)の方は入力必須です。
保護者氏名(ふりがな)
※参加者が18歳未満(または知的障がい)の方は入力必須です。
保護者電話番号
※参加者が18歳未満(または知的障がい)の方は入力必須です。
保護者メールアドレス
※参加者が18歳未満(または知的障がい)の方は入力必須です。
保護者と参加者本人との続柄
※参加者が18歳未満(または知的障がい)の方は入力必須です。
障がい種別 *
※主たる障がいの分類について、1つだけ選択ください。
障がい手帳の有無 *
療育手帳の有無 *
障がい名 *
※手帳をお持ちの方は、手帳記載のとおりご入力ください。
障がい等級 *
※手帳をお持ちの方は、手帳記載のとおりご入力ください。
介助の要否 *
身長 *
【例】168cm ※単位は「cm(センチ)」でご入力ください。
体重 *
【例】55kg ※単位は「kg(キログラム)」でご入力ください。
このF-STAR(測定会)を何で知りましたか。 *
※複数回答可
Obligatorio
運動・スポーツに関する日頃の活動状況について *
※日常的・定期的に活動している方は、当てはまるもの全てにチェックを付けてください。
Obligatorio
日常生活時に使用する補装具の有無について *
以下から当てはまるものをお選びください。
測定会当日、来場時の交通手段について *
以下から当てはまるものをお選びください。
ヘルスチェック
以下の質問に回答してください。この回答と当日の体調確認・問診等を参考に、参加の可否を判断します。

【問診について】
問診は、男性30歳以上、女性40歳以上に血圧測定、体調確認等を行います。
また、既往歴や当日の体調で気になることがあれば問診を行いますので、お知らせください。
ただし、問診の結果、運動の実施が難しいと判断された場合は、測定会の参加はできません。
予めご了承ください。
【参加時の注意事項】  
1.測定会に参加される際は、ゆっくりと徐々に運動の強度を上げるように注意してください。
2.当日、安全のため運動を制限するよう指示された場合は指示に従ってください。
3.プログラム参加中に体調が悪くなった場合はすぐにスタッフまでお知らせください。
現在、治療中の傷病がありますか。 *
治療中の傷病について詳しくご記入ください。
治療中ではない方は「特に無し」とご記入ください。
服用している薬の有無 *
現在服用している薬を全てご記入ください。
服用中の薬が無い場合は「特に無し」とご記入ください。
心臓の不安
*
運動制限の有無 *
医師等から運動の制限を指示されている方は理由や制限の内容について具体的にご記入ください。
特に制限のない方は「特に無し」とご記入ください。
─同意事項について─
本プロジェクトに申し込むにより、応募者本人が以下の各事項を確認・同意したものとします。
(1) 本プロジェクトの概要を理解したこと。
(2) 本プロジェクト参加期間中の健康管理に十分配慮し、良好な健康状態を目指すこと。
(3) 本プロジェクト実施中に撮影した写真や映像を主催者及び協力団体による報道発表やホームページ、広報物等に掲載する場合があること。
(4) 主催者が取得した個人情報は本プロジェクトに関する目的のみに使用すること。
*
※応募者が令和6年4月1日現在、満18歳未満の場合は親権者又は未成年後見人の、成人の知的障がい者の場合は代理人又は成年後見人の同意を得ることとします。
Obligatorio
─免責事項について─
主催者にて傷害保険に一括加入するが、本プロジェクト中に発生した傷病等については応急処置のみ行い、それ以上の責任は一切負わないこと。また、自己の責任において健康と安全には十分留意すること。
*
【補償内容】
死亡、後遺障害保険金(補償額500万円)、入院日額(補償額5,000円)、通院日額(3,000円)
Obligatorio
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