Consejeros de Carrera Duoc 04-10-2021 Cajón del Maipo; sedes Plaza Norte y San Carlos
Antecedentes de salud para la realización de actividades en la naturaleza y de manera simultanea cumplir con el registro solicitado por la autoridad Sanitaria.

COMPROMISO SURESTE: Toda información personal, será resguardada de manera confidencial.
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PARTE UNO REGISTRO TRAZABILIDAD
Empresa Sureste, registro 13891 fiscalizado, activo y vigente; responsable Bioseguridad: Nicolás Fernández 13.255.883-3
Nombre Completo *
Rut o ID *
Sede *
Nacionalidad
Lugar de procedencia y medio de transporte utilizado
Correo (mail)
De preferencia el personal
Celular (opcional)
Antecedentes de salud *
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Si
No
Tuvo contacto con alguna persona enferma de coronavirus (COVID-19)
¿Estuvo enfermo/a en los últimos 30 días?
Tos
Dificultad respiratoria
Dolor de garganta
Secreciones nasales
Fiebre
Manchas en la piel
Dolor de cabeza
Dolor Muscular
Náusea/vomito
Dolor articular
Cuentas con tu proceso de vacunación completo ( pase de movilidad)
PARTE DOS FICHA SURESTE
Parte de nuestros programas incluyen actividades voluntarias de altura,  por normativa (NCh3025) algunas no deben ser realizadas por personas que superen los 120 kg, mujeres embarazadas y ciertas condiciones médicas relevantes, pero todos pueden participar activamente de los programas, solo el desplazarte en la naturaleza, valdrá la pena.

¿Es la primera vez que participas de una actividad con SURESTE?
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Edad
Peso
Estatura
Información relevante
Si indicaste alguna por favor entrega mas información
Meses de embarazo, tipo de alergias, cuidado médico  o detalles que puedan ser relevantes para el desarrollo de la actividad o para entrega al personal médico en caso de ser necesario.
Con respecto a la alimentación
Si indicaste otra "alergia alimentaria" favor entrega mas información
Considerando los detalles que puedan ser relevantes para el desarrollo de la actividad, informar a cocina o para entrega al personal médico en caso de ser necesario.
Información relevante
Completa  las casillas que correspondan
No
Si
Leve
Diabetes
Hipertensión
Epilepsia
Problemas de columna
Dificultades de desplazamiento
Otra
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Si indicaste alguna condición por favor entrega mas detalles
Que puedan ser relevantes para el desarrollo de la actividad o para entrega al personal médico en caso de ser necesario.
En caso de emergencia llamar a
Nombre, teléfono y parentesco.
Comentario Libre
Si consideras alguna información medica relevante que no te hemos preguntado y seria importante señalar, puedes contarnos aquí.
¿Sureste puede utilizar tu correo y nombre para enviarte información e invitarte a nuestras redes?
* El uso de esta información seria solo para Sureste, si dejas esta respuesta en blanco, se considera por defecto que la respuesta es no.
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