แบบประเมินความเสี่ยงโควิด 19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบประเมินความเสี่ยงนี้ทำขึ้นเพื่อเป็นการประเมินความเสี่ยงของผู้รับบริการก่อนเข้ามาฝึกวิชาชีพในศูนย์เรียนรู้การพัฒนาสตรีและครอบครัวภาคกลาง จังหวัดนนทุบรี ภายใต้มาตรการและการเฝ้าระวังการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 2019 (COVID-19) กรุณาให้ข้อมูลตามความเป็นจริง

ชื่อ-นามสกุล *

เลขบัตรประชาชน *

1. ท่านมีประวัติเดินทางมาจากต่างประเทศที่เกิดโรคโควิด 19 ในระยะเวลา 1 เดือนที่ผ่านมา หรือไม่? *

ใช่

ไม่ใช่

Required

2. ท่านอยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยยืนยันโควิด 19 หรือไม่? (ใกล้กว่า 1 เมตร นานเกิน 5 นาที) *

ใช่

ไม่ใช่

Required

3. ท่านมีประวัติไปสถานที่ชุมชนหรือสถานที่ที่มีการรวมกลุ่มจัดกิจกรรมเป็นจำนวนมาก เช่น ตลาดนัด ห้างสรรพสินค้า สถานพยาบาล ขนส่งสาธารณะ งานเลี้ยง คอนเสิร์ต หรือไม่? *

ใช่

ไม่ใช่

4. ท่านประกอบอาชีพที่สัมผัสใกล้ชิดกับแรงงานต่างชาติ สถานที่แออัด หรือติดต่อคนจำนวนมาก? *

ใช่

ไม่ใช่

5. ท่านเดินทางมีประวัติเดินทางมาจาก หรืออาศัยในพื้นที่มีการระบาดโควิด 19 หรือไม่? *

ใช่

ไม่ใช่

Required

6. ท่านมีประวัติติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ หรือโรคที่เกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ หรือไม่? *

ใช่

ไม่ใช่

7. ท่านมีอาการทางเดินหายใจ เหล่านี้หรือไม่ *

ไอ , มีน้ำมูก, เจ็บคอ

หายใจเร็ว, หายใจเหนื่อย, หายใจลำบาก

จมูกไม่ได้กลิ่น , ลิ้นไม่รับรส

ไม่มีอาการเหล่านี้

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลเป็นความจริงทุกประการ และข้าพเจ้ายินดีปฏิบัติตามระเบียบข้อบังคับของศูนยเรียนรู้ฯ หากข้าพเจ้าก่อให้เกิดความเสียหายต่อทางราชการ ข้าพเจ้ายินดีชดใช้ความเสียหายที่เกิดขึ้นทุกประการ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms