2024「地域から中小病院を考える会」参加申込フォーム
開催日: 2024年 9 月 14 日(土)
開催地: 京成ホテルミラマーレ(千葉県千葉市中央区本千葉町15-1)
お問い合わせ: kikaku@hospital.or.jp
※本申込は現地参加分の申込です。(後日のWebオンデマンド配信のご案内はおってお知らせいたします)
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会員非会員区分
※日本病院会会員については http://www.hospital.or.jp/shibu_kaiin/ でご確認いただけます。
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お名前(漢字)  例)日病 太郎 *
お名前(フリガナ) 例)ニチビョウ タロウ *
職種 *
施設名 *
所属部課
役職 *
郵便番号(〒)  例)102-8414 *
住所  例)東京都千代田区三番町9-15 ホスピタルプラザビル4F *
電話番号  例)03-3265-0077 *
懇親会の出欠について *
個人情報等の使用に係る同意について
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(下記【個人情報等の取扱いに関して】に同意いただけましたらチェック願います。チェックがない場合は申し込みできません)
【個人情報等の取扱いに関して】

日本病院会主催、「地域から中小病院を考える会」(以下、本考える会)におきまして,下記によりあなたの肖像(受講風景,動画等の画像)ならびに個人情報を利用させていただきたく,内容をご確認のうえ,ご承諾いただきますようお願いいたします。なお,写真等の掲載および個人情報の取扱いについては,肖像権並びに個人情報保護の観点から本会として万全の措置を取らせていただきます。

1.個人情報の利用目的について 肖像並びに個人情報の使用について一般社団法人日本病院会は,参加者からご提示いただいた名前,住所,電話番号,性別その他の参加者個人に関わる情報(以下「個人情報 等」)を,本考える会に関する参加者への連絡,参加者配布資料および本会事業報告書のみに利用させていただき,参加者の承諾なく, 他の目的には利用いたしません。

2.個人情報の第三者提供について 一般社団法人日本病院会は,本考える会参加に伴いお預かりした個人情報等を,以下のいずれかに該当する場合を除き,第三者へ提供,取り扱いを委託することはあ りません。(1)業務委託会社に対して,参加者に明示した利用目的の達成のために必要な範囲で個人情報等の取扱いを委託する場合、(2)法令の定めにより提供を求められた場合

3.個人情報の開示等について 一般社団法人日本病院会は,個人情報等の開示,変更,削除の求めがあった場合には,参加者ご本人であることをご確認させていただいたうえで,すみやかに対応いたします。なお,この場合本考える会での一部参加が出来なくなることがありますのでご了承ください。

個人情報保護責任者


【注意事項】

【参加費(会員施設5,000円 非会員施設7,000円)・懇親会費(7,000円<会員非会員不問>)について】

・「地域から中小病院を考える会」の「参加費」「懇親会費」どちらも事前振込です。

【参加費・懇親会費について】
※お申込み確認後2週間以内を目途に請求書をメール送付いたします。
※キャンセルに伴う参加費・懇親会費の返金はいたしません。当日ご欠席の方には後日、資料集を送付いたします。
※各金融機関から発行された「振込証明書(受領書)」をもって領収書に代えさせていただきます。

【最終確認】
最後に下記の送信ボタンを押すと、回答内容に不備がなければ、認証画面「〇〇の画像をすべて選択してください」に移る場合があります。その場合は、〇〇の画像をすべて選択後、「確認ボタン」を押すと申込完了となります。(移らない場合はその時点で申込完了です)
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