國泰綜合醫院112年早期療育親子工作坊報名表
親愛的家長，您好～

若您的小寶貝年齡在1歲半到3歲,有語言或認知發展較慢(包括疑似)的情況，歡迎您報名，
期待透過工作坊與治療師的共同努力，陪伴您及小寶貝一起突破發展!!!

★費用：免費課程
★梯次日期及時間：
    🌱第一梯次：06/01----06/20，每週二及週四早上9點-12點 (密集班)
    🌱第二梯次：07/14----08/18，每週五早上9點-12點
    🌱第三梯次：08/01----08/17，每週二及週四早上9點-12點 (密集班)
    🌱第四梯次：08/22----09/07，每週二及週四早上9點-12點 (密集班)

★  報名注意事項：
1.每梯次為6堂課＋２次家長座談會（安排在第３堂及第５堂課後)，報名者需能全程參與課程。
2.報名完成後，1-2週內將有專人與您電話聯繫。

☆E - mail  ：cghc.d.center@gmail.com
☆電      話 ：2708-2121分機3579，個管師 林小姐

※若有疑問，歡迎來電詢問※

【本活動係國泰綜合醫院承辦臺北市政府衛生局「112年早期療育親子工作坊」計畫】
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Email *
1.幼童姓名 *
2.幼童生日 *
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3.居住地區(例如：台北市大安區) *
４.幼童性別 *
５.是否已就托(指幼幼班或幼小班或托嬰中心) *
6. 是否曾取得兒童發展聯合評估報告書? *
7. 續第6題 「否」，請提供有關之發展篩檢或已接受療育課程資訊，或轉介之醫師資訊<例如：國泰綜合醫院 許oｏ醫師，或是國泰綜合醫院，語言治療上課中...>
8. 上課家長姓名 *
9. 聯絡電話(手機) *
10. 與幼童之關係 *
11. 課前聲明(參加者需全部同意才得參加課程) *
Required
上課梯次時間表
12.選填志願梯次(本院乃依報名先後次序,志願選填及幼童發展能力評量分班)
第1志願
第2志願
第3志願
第4志願
時間不便無法配合
第一梯次
第二梯次
第三梯次
第四梯次
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11.郵寄地址（為郵寄前後測評量問卷） *
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