Formularz zgłoszeniowy dla rodzin / Форма заявки на участь для родин
Wkrótce skontaktuje się z Państwem jedna z koordynatorek Asystentury wytchnieniowej. W razie pytań prosimy o kontakt:
asysta.ua@stowarzyszeniemudita.pl
Невдовзі з вами зв'яжеться одна з координаторок відпочинкової асистентури. У випадку виникнення питань просимо звертатися за адресою: 

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko / Iм'я та прізвище
 *
Adres e-mail / Електронна пошта *
Numer telefonu / Номер телефону
 *
Miejsce zamieszkania: miejscowość; dzielnica / Місце проживання: місто, район
 *
Województwo / Воєводство
 *
Jakimi językami się posługujesz? / Якими мовами ви розмовляєте?
 *
Required
Zaznacz w jakim stopniu, wsparcie w danych czynnościach jest dla Ciebie pomocne / Напишіть, наскільки корисною була для вас допомога в наведених нижче справах:
Opieka nad dziećmi / Догляд за дітьми
 *
wcale / не була корисною
bardzo / була дуже корисною
Zrobienie zakupów / Здійснення покупок
 *
wcale / не була корисною
bardzo / була дуже корисною
Zrobienie obiadu / Готування їжі
 *
wcale / не була корисною
bardzo / була дуже корисною
Czynności porządkowe / Підтримка порядку
 *
wcale / не була корисною
bardzo / була дуже корисною
Pomoc psychologiczna / Психологічна допомога
 *
wcale / не була корисною
bardzo / була дуже корисною
Opieka nad osobą z niepełnosprawnością / Опіка над особою з інвалідністю
 *
wcale / не була корисною
wcale / не була корисною
Inne / інше
Opisz krótko swoją sytuacje i osoby, którą się opiekujesz / Опишіть коротко свою ситуацію та особи, котрою опікуєтесь
 *
Uwagi / Зауваження
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stowarzyszenie "Mudita". Report Abuse
Google Forms