「避難の権利」を求める全国避難者の会　入会申込
私は「『避難の権利』を求める全国避難者の会」の会則に賛同し、
次ページにある「入会にあたっての注意事項」を了解し、入会を申し込みます。
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お名前 *
お名前のフリガナ（カタカナ） *
年齢（年代） *
現住所 *
郵便番号、都道府県からお願いします。毎年、総会資料を郵送します。
原発事故発生時（ 2011 年 3 月 11 日 ） の居住地 *
都道府県と市区町村のみで結構です。
原発事故による避難の経験 *
Required
311 時点の居住地 から現住地に来るまで の経由地  *
経由地がない場合は「なし」と入力してください。
連絡先（電話番号） *
連絡先（電子メールアドレス）
避難に関して 、困っていることや、知りたいこと （自由記入）
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