Анкета и Согласие для участия в семинаре
Дорогие участники семинаров Майи Мандала, мы хотим еще раз напомнить вам о том, что передаваемые практики ведут нас к изначальному состоянию сознания, в процессе которых происходит глубинная трансформация потоков энергии на всех уровнях: на уровне тела, эмоций и ума.
Просим вас быть очень бережными и внимательными к себе, когда вы практикуете, соединяясь с качеством присутствия, осознанности и ответственности за то, что вы делаете.
Прежде всего, большая просьба поставить в известность Майю, а также сертифицированных ведущих танца «Мандала» об имеющихся у вас заболеваниях, которые могут ограничить вхождение в практику, а именно: все заболевания психики, недавние (менее 1 года) операции, сердечно-сосудистые заболевания, травмы позвоночника, переломы костей таза и нижних конечностей, черепно-мозговые травмы. Особое предостережение для тех, кто имеет онкологические заболевания, так как в момент практики происходит процесс пробуждения энергии, в этот момент все напряжения и заболевания активизируются, и это ваш личный глубокий процесс, за который вы несете полную ответственность.

Участвуя в семинарах, групповых или индивидуальных занятиях, вы берете на себя ответственность за свое состояние на всех уровнях (тела, эмоций, ума) до после и вовремя практики.

Майя, а также ведущие и организаторы семинаров оставляют за собой право не допустить на семинар участника или удалить с уже идущей практики.

Для того, чтобы мы могли зарегистрировать Вас на семинар и в базе данных, заполните, пожалуйста,
АНКЕТУ и ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Выберите, пожалуйста, семинар: *
Required
Фамилия Имя Отчество *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Телефон *
Хотели бы Вы получать рассылку? *
Контактный телефон, ФИО и мейл вашего родственника или иного близкого человека, с которым можно связаться, в случае возникновения с Вами нестандартных ситуаций: *
Город проживания *
Вид Вашей деятельности
Есть ли у Вас медицинская страховка (полис ОМС) на время прохождения семинара, действительную для данного региона, страны, города? (в случае выездного семинара) *
Откуда Вы узнали о семинаре/мастер-классе?
Ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов:
1. Были ли случаи психических заболеваний в Вашем роду?  Если да, то по материнской или отцовской линии и какие? *
2. Имеете ли вы травмы позвоночника? *
3. Проводились ли хирургические вмешательства за последний год? *
4. Какие практики и у каких мастеров Вы проходили? *
5. Практикуете ли самостоятельно? Насколько регулярно и какие практики? *
6. Наблюдались ли Вы когда-нибудь у психиатра или психотерапевта, проходя медикаментозную терапии? Если да, то какая причина обращения? *
7. Какой последний пройденный Вами семинар (ретрит) и когда? *
8. Чем Вас заинтересовали практики с Майей? *
9. Наблюдали ли Вы у себя расстройство сна? (трудности засыпания, частые ночные пробуждения, ранние просыпания на фоне беспричинной тревоги) *
10. Принимали ли Вы когда-нибудь какой-либо препарат из списка: *
Required
11.   Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарства? Какие? *
12.  Сколько приблизительно часов в сутки Вы отводите на сон? *
13.   Был ли опыт работы с растениями-учителями, галлюциногенными препаратами? Какими? *
14.   Беспокоят ли Вас резкие перемены настроения? *
15.   Чувствуете ли Вы, что в вашей жизни есть смысл?  Какие ваши 3 главные страсти (увлечения, интересы в вашей жизни)? *
16.   Возникали ли у Вас мысли о том, чтобы прекратить свою жизнь? *
17.   Бывает ли у Вас чувство, что какие-то поступки Вы делаете против своей  воли, как будто Вас подтолкнули изнутри? *
18. Возникают ли у Вас иногда приступы беспричинного страха, плохие предчувствия? *
19.   Были ли у Вас случаи, что на Вас воздействовали энергетически с целью причинения Вам вреда. *
20.   Есть ли что-то чего Вы боитесь? Какой самый большой страх? *
21.   Был ли ранее опыт обучения каким-либо танцам? Каким? *
22.   Что для Вас понятие «баланс» в вашей жизни? *
23.   Часто ли у Вас возникают конфликтные ситуации? *
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ на участие в семинаре, ведущая Майя Мандала (Курицина Майя Германовна):                                                                                     Подписанием настоящего Информированного согласия на участие в семинаре (далее Мероприятии) Я, (ФИО) ______________________________________________ добровольно даю свое согласие на участие в Мероприятии.  1. Принимая решение участвовать в Мероприятии:  1.1. Подтверждаю, что мой возраст не менее 18 лет.  1.2. Подтверждаю, что у меня отсутствуют психиатрические и физические ограничения: заболевания, которые могут создать риск для меня и/или других людей, участвующих в Мероприятии. В случае моего участия в Мероприятии целиком несу ответственность за последствия травм, которые были в прошлом. 1.3. Подтверждаю, что у меня отсутствуют серьезные травмы и операции за последние 6 месяцев, острые воспалительные заболевания, я не страдаю высоким артериальным внутричерепным давлением, не болею эпилепсией, если я беременна, я поставила об этом в известность организаторов и ведущую семинара (для женщин). В случае моего участия в Мероприятии, целиком несу ответственность за последствия, связанные с моим состоянием здоровья, при утаивании и/или искажении мною данной информации.  1.4. Подтверждаю, что мною получена консультация лечащего врача о возможных рисках, связанных с осложнениями, возникновение которых возможно в случае моего участия в Мероприятии, заболеваний, в том числе хронических. Я подтверждаю, что имел(-а) возможность обсудить с лечащим врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с возможными рисками осложнений, возникновение которых возможно в случае моего участия в Мероприятии, моих заболеваний, в том числе хронических. В случае моего участия в Мероприятии, целиком несу ответственность за последствия, связанные с моим состоянием здоровья, пpи утаивании и/или искажении мною полученной от лечащего врача информации.  1.5. Осознаю важность работы с психологическими состояниями, в том числе в измененном состоянии сознания, свидетельствую о своем психическом здоровье и, в случае моего участия Мероприятии, беру на себя ответственность за свое состояние и поведение. 1.6. Подтверждаю, что все физические упражнения Мероприятия выполняются мной на основе добровольного согласия. В любой момент я могу отказаться от выполнения упражнений или покинуть семинар без возвращения или с частичным возвращением оплаченных денежных средств (на усмотрение организаторов и ведущей).  1.7. Осознаю, что все техники и упражнения на Мероприятии я выполняю добровольно и осознанно с полной ответственностью за состояние своего здоровья и свои действия.   1.8 Как участник я не буду требовать от организаторов, ведущей или других участников мероприятия денежной компенсации, а также преследовать в судебном порядке за ухудшение моего физического или психологического состояния (о возможности которых я был предупрежден), а также потерю или повреждения моего имущества. Мною сообщены правдивые сведения, указанные в разделе 1 Информированного добровольного согласия на участие в Мероприятии.    2. Я ОБЯЗУЮСЬ:  2.1. Выполнять рекомендации ведущей семинара и ее помощников.   2.2. Не принимать алкоголь, наркотики и/или другие стимулирующие вещества накануне, во время мероприятия и в течение суток после Мероприятия.   2.3. Поддерживать мирную и дружелюбную обстановку со всеми участниками и другими посетителями здания, где проводится Мероприятие, в зале, раздевалках и других помещениях. Уважительно относиться ко всем участникам Мероприятия. 2.4. Не применять физические действия насильственного характера по отношению ко всем участникам Мероприятия, все конфликтные ситуации разрешать путем переговоров через организаторов и ведущую Мероприятия. Не причинять вред здоровью окружающих. Бережно относиться к оборудованию и имуществу в помещениях, где проводится мероприятие, и соблюдать чистоту.  2.5. Соблюдать конфиденциальность и не разглашать информацию, касающуюся других участников, которая была получена во время Мероприятия. Этот пункт является бессрочным. *   *
Я проинформирован(-а) о том, что за нарушение принятых на себя обязательств я могу быть отстранен(-а) от участия в Мероприятии без возврата стоимости участия в Мероприятии.   Я предупрежден(-а), что самостоятельная аудиозапись, фото- и видеосъёмка, а также трансляция во время Мероприятия без разрешения ведущей запрещена.  В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах, характере Мероприятия, эффектах, в том числе, связанных с возможным переживанием негативных эмоций, рисках непреднамеренного причинения дискомфорта как физического, так и психоэмоционального, а также о том, что предстоит мне делать во время проведения Мероприятия. Мне разъяснено, и я принимаю условие о том, что ведущая оставляет за собой право отказать в участии в Мероприятии любому участнику с полным и/или частичным возвратом/ или без возврата оплаченных средств (на усмотрение организаторов и ведущей) без объяснения причин на любом этапе Мероприятия.  Я удостоверяю, что ознакомлен(-а) и согласен(-а) со всеми пунктами настоящего Информированного добровольного согласия на участие в Мероприятии, содержание которого мне разъяснено и удовлетворяет меня, оно мне полностью понятно.  Я даю свое согласие на обработку предоставленных мною персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.                                                                                                 Участник семинара обязан:   1. Оплатить услуги в полном объеме до начала семинара.                                                       2. Сообщить Исполнителю свои достоверные персональные данные в целях надлежащего оказания услуг Исполнителем согласия (ФИО, дата и место рождения, адреса регистрации и проживания, виды и способы связи с Клиентом).     3. Ознакомиться с правилами техники безопасности на мероприятии.     4. Вести себя в соответствии с правилами общественного порядка, не опаздывать на мероприятие, не беспокоить других посетителей, соблюдать чистоту на территории при проведении мероприятий.     5. Не употреблять спиртные напитки, наркотики, запрещенные препараты, не курить в месте проведения мероприятий, не принимать пищу в помещениях для проведения мероприятия.       6. Нести материальную ответственность за утрату и порчу спортивного инвентаря и имущества Исполнителя и иных лиц.       7. Не использовать средства мобильной связи и иные средства связи во время занятий.        8. Не использовать средства видео и аудио записи во время занятий. Исполнитель не несет никакой ответственности за вред, причиненный здоровью Клиента в случае, если Клиент не уведомил Исполнителя в письменном виде об имеющихся у него противопоказаний к занятиям.               *
*
MM
/
DD
/
YYYY
ФОТО
Вышлите, пожалуйста, на мейл организатора Ваше фото, где достаточно хорошо видно лицо, без солнцезащитных очков, шляпы и без других людей в кадре.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms