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Ficha Médica - 3ª UMSRP - Ultramaratona SRP 2023
Data limite para envio: 28/07/2023
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Número do Atleta
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Nome Completo
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Sexo:
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Masculino
Feminino
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Data de Nascimento
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Idade no dia da Corrida
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Fone Completo (com DDD local)
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País
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Estado
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Cidade
*
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Endereço Completo: (rua, bairro, nº casa ou ap)
*
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Em caso de Emergência avisar:
Nome de contato de emergência:
*
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Relação ou grau de parentesco com você: (amigo, irmão, colega, mãe, pai, esposo ou esposa, etc)
*
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Número de telefone do contato de emergência:
*
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Endereço de E-mail do contato de emergência:
*
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Em caso de emergência, algum de seus amigos, colegas ou familiares estará participando do evento? (Caso sim, informe os nomes, caso contrário, escreva "Não")
*
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Possui algum plano de saúde?
*
Sim
Não
Se sim, qual o seu plano de saúde?
Unimed
Golden Cross
Ipê
Apomedil
Outro plano
Se seu plano de saúde não está entre as opções acima, descreva abaixo:
Outro:
Informe o telefone de contato de emergência do seu plano de saúde:
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Possui seguro viagem?
*
Sim
Não
Em caso de possuir seguro viagem, informe a empresa, contato, nº da apólice e qualquer outra informação importante
Your answer
Em caso de pousir seguro viagem, descreva as principais cobertura do seu seguro
*
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Perfil Pessoal
Grupo Sanguíneo e Fator RH:
*
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Altura:
*
Your answer
Peso:
*
Your answer
Você tem alguma alergia? Considerare medicamentos, alimentos, picadas de insetos, agentes ambientais, etc. Ou escreva "Não".) *
*
Your answer
Se tiver alguma alergia, indique a reação abaixo:
*
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Fumante?
*
Sim
Não
Você foi diagnosticado com Asma ou Diabetes?
*
Sim
Não
Other:
Você foi diagnosticado com hipertensão?
*
Sim
Não
Other:
Você foi diagnosticado com doença cardíaca, como arritmia?
*
Sim
Não
Other:
Você tem restrição ou intolerância a algum alimento? (Se sim, especifique ou escreva "Não") *
*
Your answer
Medicamentos usados recentemente (Indique o motivo, a dose, a frequência e se você os terá durante a corrida. Caso negativo escreva "Não")
*
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Histórico de doenças:
*
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Traumas Recentes (Entorses, fraturas, lesões musculares, acidentes e etc. no último ano)
*
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Cirurgias ou hospitalizações (Recentes ou relevantes)
*
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Você já realizou algum teste de esforço físico ou algum outro tipo de exame cardíaco?
*
Sim
Não
Se você tiver quaisquer condições médicas que possam afetar sua participação nesta prova, descreva-as abaixo:
*
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