ទម្រង់ពាក្យយល់ព្រមរបស់សិស្សសម្រាប់ការធ្វើតេស្តជាក្រុមរកជំងឺ COVID-19 ដោយឥតបង្ខំ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

មាតាបិតា/អាណាព្យាបាល *

ទូរសព្ទដៃ/ទូរសព្ទចល័តរបស់មាតាបិតា/អាណាព្យាបាល #៖ *

មាតាបិតា/អាណាព្យាបាល អាសយដ្ឋានអ៊ីមែល៖ *

មោះដំបូងរបស់និស្សិត *

នាមត្រកូលរបស់និស្សិត *

Address Line 1 *

Address Line 2

City *

Zipcode *

ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត៖ *

(MM/DD/YYYY)

YYYY

Gender *

Female

Male

Transgender

Race *

American Indian or Alaska Native

Asian

Black or African American

Native Hawaiian and Other Pacific Islander

White

Other Race

Ethnicity *

Hispanic or Latino

Not Hispanic or Latino

លេខសំគាល់សិស្ស # *

នេះជាលេខឡាសាឌីឬលេខអាហារថ្ងៃត្រង់របស់កូនអ្នក។ វាគឺជាលេខ ៦ ខ្ទង់ដែលចាប់ផ្តើមដោយលេខ ២ (ឧទាហរណ៍៖ ២៩៣៤៥៦) ។ និស្សិតប្រើវាដើម្បីចូលកុំព្យូទ័រ។

សាលា *

កម្រិតថ្នាក់៖ *

ថ្នាក់រៀន

(if applicable)

តើសិស្សដែលបានរាយនាមខាងលើត្រូវបានធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យឃើញថាមានជំងឺ COVID-19 ក្នុងរយៈពេល 90 ថ្ងៃមុនដែរឬទេ? *

បាទ/ចាស

ទេ

ការយល់ព្រម *

ខ្ញុំយល់ព្រម

ហត្ថលេខាមាតាបិតា/អាណាព្យាបាល៖ *

សូមវាយបញ្ចូលឈ្មោះរបស់អ្នក។

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Lowell.k12.ma.us. Report Abuse