Formulaire de demande d'aide / Counselling service form
English will follow
Le Centre de solidarité lesbienne (CSL) offre un service sans frais de suivis individuels ou de couple. 

Nos services d'adressent aux femmes et aux personnes non binaires ont des attirances (romantiques et/ou sexuelles) lesbiennes, quel que soit le genre assigné à la naissance, l’identité de genre ou l’expression de genre.

Les rencontres ont lieu au Centre de solidarité lesbienne
4126 rue Saint-Denis, Bureau 301
Montréal, H2W 2M5

Nous sommes un organisme qui dessert uniquement le Grand Montréal
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The Centre de solidarité lesbienne (CSL) provides free individual counseling services to support you in your efforts to improve your well-being. Couples and triad counselling is also offered.

Our services are inclusive of trans and non-binary people as well as non-monogamous and polyamorous people.

Sessions take place at the CSL : 4126 Saint-Denis Street, Suite 301 Montreal, H2W 2M5

We are an organization that only offer services to people located in Montreal and surrounding areas

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Email *
Quel âge avez-vous ? (facultatif) / How old are you? (optional)
Prénom usuel (peut être différent de votre prénom légal) / First Name (can be different from your legal name) *
Nom de famille (facultatif) / Last name (optional)
Ville de résidence / City of residence *
Quels sont vos pronoms? Et quels accords utilisez-vous? (ex: Elle, accords féminins/  iel, accords en alternance) / What are your pronouns? (ex: She/her, They/them)
Orientation sexuelle et romantique / Sexual orientation 
Identité de genre (plusieurs réponses possibles) / Gender identity (several possible answers)
Modalité de genre / Gender modality
Veuillez cocher les énoncés qui vous concernent (à des fins statistiques) / Please check the statements that apply to you (for statistical purposes)
Numéro de téléphone / Phone number *
En cas d'absence, pouvons-nous laisser un message sur votre boîte vocale? / In case you are absent, can we leave you a vocemail? *
Meilleur moyen de vous contacter / What's the best way to contact you? *
Dans quelle(s) langue(s) souhaitez-vous recevoir nos services? / In which language(s) are you able to receive counseling services? *
Required
Quel(s) mode(s) de rencontre souhaitez-vous? Notre local est situé au 4126 Saint-Denis #301 ou nous pouvons faire des rencontres par zoom. / Which option(s) do you prefer? We can offer in-person or online (zoom) counseling sessions. (We are located at 4126 Saint-Denis #301) *
Quelles sont vos plages-horaires disponibles? Cochez toutes vos disponibilités s.v.p. / When are you available ?
9h-10h
10-11h
11-12h
12h-13h
13h-14h
14h-15h
15h-16h
16h-17h
Lundi / Monday
Mardi / Tuesday
Mercredi / Wednesday
Quelles sont vos plages-horaires disponibles? Cochez toutes vos disponibilités s.v.p. / When are you available ? (suite)
9-10h
10-11h
11-12h
16-17h
Jeudi/ Thursday
Si vous n'avez pas de disponibilités parmi celles proposées, quelles seraient vos disponibilités? / If you are not available in the proposed time slots, what are your availabilities?
Si vos disponibilités changent après avoir rempli le formulaire, contactez-nous à aide@solidaritelesbienne.qc.ca pour les mettre à jour.
Pour quelle(s) raison(s) souhaitez-vous utiliser nos services? Vous pouvez cochez toutes les cases qui s'appliquent. / Which topics or reasons are making you seek counseling? *
Required
Pouvez-vous nous résumer votre situation? / Can you give us more information about why you are seeking counseling services?
Souhaitez-vous des rencontres individuelles ou de couple? / Do you want individual or couple sessions?
Clear selection
Avez-vous déjà eu un suivi avec une de nos intervenant·e·s? / Have you ever had counseling sessions with one of our workers? *
Avez-vous des questions ou des besoins spécifiques ou des besoins en termes d'accessibilité ? / Do you have any questions or specific needs regarding accessibility?
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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