【むらくも保育園】入園申込書受付及び面接の日程について
2021年4月入園希望者のみなさまを対象とした、入園申込書のご提出に関して、提出と同時に面接を実施いたします。
つきましては、以下の申し込みフォームへ必要事項を入力のうえ、希望日程を第3希望までご入力をいただきますようお願いいたします。
フォームの前半には、ご家族の基本情報やお子様の状況などについて事前に教えていただく内容があり、後半に日程調整の内容があります。
日程調整では第３候補まで日程をいただきます。

申し込み期限は、9月6日（日）までとさせていただきます。

※申し込み人数が多数になった場合は、申込書提出及び面接の前にお断りする場合はありますので、予めご了承ください。
※この申込書は「重要事項説明書」に記載の入園時提出書類の「児童状況報告書」の替わりになります。
※虚偽の報告が発覚した場合は、入園をお断りします。

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保護者氏名 *
普段連絡のやりとりをする方の氏名を記入ください。
保護者_電話番号 *
普段連絡がとれる連絡先を記入ください。
保護者_メールアドレス *
基本的にこちらのメールアドレスでやりとりをさせていただきますので、よく利用するメールアドレスを記入してください。
児童氏名 *
2名以上の場合は、再度回答してください。
児童生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
入園する学年 *
保育を必要とする理由
保育希望日 *
Required
保育希望時間 *
ex）平日 00:00~00:00　土曜日 00:00~00:00、00:00~00:00の間の8時間
現在の保育の状況を教えてください *
その他を選んだ方は、どこの施設（サービス）をいつから利用しているか記入してください。
出生時の体重 *
生まれた時に異常はありましたか？
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前項で「はい」と答えた方は、どのような状況でしたか？
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出生後、1ヶ月以内に異常はありましたか？
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前項で「はい」と答えた方は、どのような状況でしたか？
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乳児健診は受けていますか?終了している健診をチェックしてください。
発達について、医師・保健師等から何か言われたことはある場合は記入ください。
ある場合は、できる限り具体的に記入ください。ex) ○歳 ○ヵ月の健診で 〇〇〇〇と言われた。
現在、発達について相談している施設・病院・サービス等がある場合は、記入ください。
ある場合は、できる限り具体的に記入してください。 ex) ○歳 ○ヵ月ごろから 施設名〇〇〇〇で〇〇〇〇の相談をしている  
先天性の病気はありますか?
ある場合は、できる限り具体的に記入してください。 ex)病名〇〇〇〇　服用薬〇〇〇〇
今までに、ひきつけや痙攣をおこしたことはありますか?
ある場合は、できる限り具体的に記入してください。ex)〇歳〇ヵ月のときから熱性痙攣を計 〇〇回
日常服用しているくすりはありますか?
ある場合は、できる限り具体的に薬品名を記入してください。
食物アレルギーをお持ちですか？
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前項で「はい」と答えた方は食品名を教えてください。
上記以外のアレルギーがある場合は教えてください。
その他、健康面や発達面で気になることがありましたら教えてください。
申込書提出日及び面接日程希望日【第1候補】 *
申込書提出日及び面接日程希望日【第2候補】 *
申込書提出日及び面接日程希望日【第3候補】 *
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