問診票
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当院をお選び頂いた理由をお聞かせください *
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どうなさいましたか *
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部位はどこですか？
例：右上奥、下前歯 等
上記の症状はいつからですか？
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今回の治療について *
お口以外の体の健康状態はどうですか？ *
今までに大きな病気をしたことはありますか *
Required
かかりつけの病院はありますか *
薬を飲んでいますか *
妊娠していますか（女性）
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アレルギーはありますか *
タバコを吸いますか *
歯の麻酔や抜歯などで具合が悪くなったことはありますか *
Required
治療に対する要望
例：治療に対する説明をしっかり聞きたい、狭いところが苦手、筆談を希望　等
デジタル診察券(アプリ)をご希望ですか？ *
デジタル診察券(アプリ)は当院のシステムと連動してリアルタイムでご自身とご家族の予約情報が確認できます。１週間前と１日前にご予約のお知らせが届きます。※紙カードの診察券の新規発行は終了しました。
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