Teen Center - Student Registration
If you have any trouble completing this form, please contact the Teen Center Coordinator, Eric, at  eroberts@leap4ed.org or 978-740-6667 x 118. (Si tiene dificultad completando este formulario, por favor contacte a Eric, el Coordinador del Centro de Adolescentes a eroberts@leap4ed.org o 978-740-6667 x 118)
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Student Legal First Name *
(Nombre del estudiante)
Student Middle Name
(Segundo nombre del estudiante)
Student Legal Last Name *
(Apellido del estudiante)  
Other Names You Go By (if applicable)
(Otros Nombres)
Student Birth Date *
(Fecha de nacimiento del estudiante)
MM
/
DD
/
YYYY
Student Gender *
(Género del estudiante)
Student Sex Assigned at Birth *
(Sexo asignado al nacimiento)
Student Preferred Pronouns *
(Pronombres preferidos del estudiante)
Student Ethnicity *
(Etnicidad del estudiante)
Student Race *
(Raza del estudiante)
Student Country of Birth *
(País de nacimiento del estudiante)
Month and Year of Arrival in US (if not born in US)
(Mes y año de entrada en USA, si no es nacido en US)
Street Address (include apt # if applicable) *
(Dirección de domicilio, incluyir # de apartamento si es applicable)
City *
(Ciudad)
Zip Code *
(Codigo Postal)
Student Cell Phone *
If you do not have a cell phone, enter 000-000-0000. (Numero de celular del estudiante)
Student Home Phone
 (Numero de telefono de casa del estudiante)
Student Email *
(Correo electrónico del estudiante)
Student Preferred Communication Method *
(Método preferido de comunicación del estudiante)
Allergies or Medical Problems *
(Alergias or problemas medicás)
Mask Agreement *
When I participate in in-person programming: I understand that per state guidelines, I will be required to wear a mask or face covering while at LEAP programs and will bring one to the program each day.  (Cuando participo en la programación en persona: Entiendo que por pautas estatales, se me pedirá que use una máscara o revestimiento facial mientras esté en los programas LEAP y traeré uno al programa cada día.)
Which Teen Center program are you registering for? (check all that apply)
Click here for the afterschool program flyer: https://bit.ly/3hACYzl and here for the summer 9th grade transition program flyer: https://bit.ly/3wh8hmJ
For in-person programming, is transportation to/from the program a barrier to participating? *
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