2020愛知JPTECインストラクターコースin岡崎市民病院　インスト募集用フォーム
2020.2.22 岡崎市民病院で開催されるJPTECインストラクターコースの指導者募集用フォームです。

日時　令和２年２月22日（土）　9:00〜16:30

場所　岡崎市民病院 　 愛知県岡崎市高隆寺町字五所合３番地１

応募者多数の場合は地域性等を考慮し、選考させていただきます。

※プレインストラクターは指導実積には含まれませんのでご理解の上、ご参加をお願いします。※

募集に際しての問い合わせ先

岡崎市消防本部　東地　佑典
yusuketouchi600103@gmail.com


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氏 *
（例）岡崎
名 *
（例）太郎
氏（フリガナ） *
半角カナで入力をお願いします（例）ｵｶｻﾞｷ
名（フリガナ） *
半角カナで入力をお願いします（例）ﾀﾛｳ
性別 *
所属県 *
（例）愛知県
所属 *
（例）岡崎市消防本部　岡崎市民病院
医療資格 *
インストラクター資格 *
プレインストラクターの募集は若干名です。プレインストラクターは資格更新のための指導実績にはカウントされませんのご了承ください。なお、応募者多数の場合はお断りさせていただく場合がございます。
2017年４月以降のJPTECプロバイダーコース指導回数 *
インストラクターコース指導回数 *
インストコースの指導経験回数を入力してください。
インストラクター番号 *
インストラクター認定番号を入力してください。※半角で入力をお願いします。
交通手段 *
住所（郵便番号） *
半角で入力してください。ハイフンで繋げてください。（例）444-1111
出発場所の住所 *
旅費を計算するのに使用させていただきます。
往復の旅費（自家用車の方） *
往復の距離をご記載ください。JPTEC中部愛知県の旅費に関する基準に基づき支給をしますが、コースの運営上支給上限額を3000円とさせていただきます。　※公共交通機関で参加の方または乗り合わせの方は、０と記入してください。
往復の旅費（公共交通機関の方）
会場までの片道経路及び往復の交通費を入力してください。※往復分を支給します。（例）名鉄本線　豊橋駅→東岡崎駅（1140円）
会場到着予定時刻 *
インスト受付は８時30分〜８時45分を予定しています。※半角で入力してください。
Time
:
連絡先（携帯番号） *
ハイフンを入れて、半角で入力をお願いします。（例）090-1234-5678
メールアドレス（g-mailを強く推奨） *
Googleグループ内でファイルの管理を行います。ヤフーメール等だと中のファイルが見れない等の不具合が発生しますのでお手数ですが、グーグルアカウントを取得していただき@gmai.comのアドレスの登録にご協力をお願いします。
メールアドレス（g-mailを強く推奨）確認用 *
コピペせずに再度入力をお願いします。
懇親会の参加について *
コース終了後に懇親会を予定しています。
インスト参加証 *
インスト参加確認証について必要の有無を入力してください。
その他（フリーコメント）
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