INFORMACIÓN FAMILIAR DE SALUD COVID-19
Estimados Padres y apoderados:
Con el fin de asegurar un reingreso a las aulas en forma segura y estar en concordancia con las
disposiciones sanitarias y educacionales, necesitamos recabar la información que indicamos en
este documento, de manera de poder hacer un diagnóstico de las condiciones de salud y detectar algún riesgo potencial de contraer Covid-19 para el estudiante, familia, funcionarios y entorno cercano de cada uno de ellos.
Toda la información entregada será material de uso exclusivo de la Enfermería del colegio, bajo confidencialidad.
Saludan cordialmente,
Enfermera Colegio San Agustín.
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Email *
2. Apellidos Grupo Familiar *
Si en su familia hay hermanos con distintos padres considerarlos a todos
3. Nombre de quién contesta el formulario y parentesco *
Ej. Pedro García Mira / Padre
4. Indique si en su grupo familiar se ha diagnosticado algún integrante con COVID-19 positivo.                                                              Marca solo un óvalo.
Considerar a todas las personas que vivan en el domicilio o tengan contacto directo con la familia. Por ej. Asesora del hogar, cuidadoras u otro, excluyendo a hijos/as alumnos del establecimiento)
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5. Fecha de examen PCR positivo (excluir escolares que asistan al Centro Educativo)        
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6. Fecha de Inicio primeros síntomas COVID-19.
EN CASO QUE HAYA MAS DE UNA PERSONA COVID-19 (+) INDIQUE LA FECHA DEL INICIO DE SÍNTOMAS DEL ULTIMO POSIBLE CONTAGIADO Ej. Fiebre, escalofríos, cansancio intenso, dolor de garganta, tos seca,sensación de falta de aire al respirar, dolor de cabeza, nauseas y/o vómitos y/ o diarrea pérdida de sentido de olfato gusto.
7. Fecha examen último contagiado solo si se hizo el examen
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8. Indique fecha alta médica o término de cuarentena del caso inicial o último contagiado (prioridad fecha del último contagiado)
Excluir hijos o hijas estudiantes del colegio
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9. ¿Desde hace dos semanas ha tenido algún miembro del grupo familiar síntomas que no tiene habitualmente? *
Ej. Fiebre, escalofríos, cansancio intenso, dolor de garganta, tos seca, sensación de falta de aire al respirar,dolor de cabeza, nauseas y/o vómitos y/ o diarrea pérdida de sentido de olfato gusto.
10, En las últimas 3 semanas algún miembro del grupo familiar ¿ha estado en contacto con alguna persona recién diagnosticada de COVID-19 positivo o mantenido contacto estrecho con alguna con síntomas sospechosos ? *
SE ENTIENDE POR CONTACTO ESTRECHO: Haber mantenido más de 15 minutos de contacto cara a cara, amenos de un metro.− Haber compartido un espacio cerrado por 2 horas o más, tales como lugares como oficinas, trabajos, reuniones, colegios.− Vivir o pernoctar en el mismo hogar o lugares similares a hogar,tales como, hostales, internados, instituciones cerradas, hogares de ancianos, hoteles, residencias, entre otros.− Haberse trasladado en cualquier medio de transporte cerrado a una proximidad menor de un metro con otro ocupante del medio de transporte.
11. Nombre alumno/a *
Ej. Paola García Molina
12. Curso del Alumno *
13. ¿Su hijo/a presenta alguna de estas patologías o enfermedades? *
Selecciona todas las opciones que correspondan
Required
14.¿Considera que su hijo/a puede cumplir las medidas preventivas obligatorias (uso correcto de mascarilla, lavado de manos frecuente, distanciamiento físico e higiene respiratoria)? *
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15. ¿Desde hace dos semanas ha tenido el alumno/a algún síntoma de sospecha de COVID-19?
Ej. Fiebre, escalofríos, cansancio intenso, dolor de garganta, tos seca, sensación de falta de aire al respirar,dolor de cabeza, nauseas y/o vómitos y/ o diarrea pérdida de sentido de olfato gusto.
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16. Si su hijo/a fue o está con COVID-19 positivo, indique la fecha de diagnóstico
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17. Si su hijo/a fue contacto estrecho de una persona COVID-19 positivo, indique la fecha en que inicio su cuarentena preventiva.
SE ENTIENDE POR CONTACTO ESTRECHO: Haber mantenido más de 15 minutos de contacto cara a cara, amenos de un metro.− Haber compartido un espacio cerrado por 2 horas o más, tales como lugares como oficinas, trabajos, reuniones, colegios.− Vivir o pernoctar en el mismo hogar o lugares similares a hogar,tales como, hostales, internados, instituciones cerradas, hogares de ancianos, hoteles, residencias, entre otros.− Haberse trasladado en cualquier medio de transporte cerrado a una proximidad menor de un metro con otro ocupante del medio de transporte.
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18. En relación a las dos preguntas anteriores, señale cuándo terminará o terminó el período de cuarentena preventiva
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19 . Para continuar indique si tiene más hijos en el Centro Educativo *
20. ¿En su grupo familiar se presenta alguna de estas condiciones que son consideradas como susceptibles de poder contraer COVID-19? *
Incluir a todos los adultos, niños que no asisten al colegio y a personal de servicio u otros que tengan contacto cercano con la familia. Excluir a niños, niñas y adolescentes considerados en esta encuesta
Required
21. Indique la forma de traslado al colegio de sus hijos
Consentimiento informado
Estos datos serán tratados con confidencialidad y custodiados exclusivamente
por el establecimiento educacional por el personal de salud.
Declaro haber entregado información fidedigna y acepto su uso para fines preventivos de salud en el contexto COVID-19 en el establecimiento (bajo confidencialidad)
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