Censo para las Personas con Discapacidad UNELLEZ. Personal obrero, administrativo y docente.
El Vicerrectorado de Planificación y Desarrollo Social VPDS, la Coordinación de Atención a las Personas con Discapacidad CAPDIS y la Jefatura de Registro y Control de las Personas con Discapacidad.

Invitan a todo el personal obrero, administrativo y docente a realizar el Censo para las personas con discapacidad UNELLEZ, con la finalidad de actualizar y registrar los datos de todas las personas con discapacidad de nuestra casa de estudio y así poder hacer el respectivo seguimiento para ofrecer una mejor atención e inclusión.

Por favor, responda todas las interrogantes del formulario. Gracias.
Email *
¿Nombres y Apellidos? *
¿Cédula de identidad? *
V-XX.XXX.XXX
¿Lugar de nacimiento? *
Estado / Ciudad o pueblo
¿Fecha de Nacimiento? *
MM
/
DD
/
YYYY
¿Sexo? *
¿Lugar de procedencia? *
¿Dirección de habitación? *
Urbanización o barrio / Calle o vereda / Etapa / Número de casa
¿Municipio donde reside? *
¿Parroquia donde reside? *
¿Teléfono de contacto fijo? *
¿Teléfono de contacto móvil? *
¿Fecha de ingreso como empleado de la UNELLEZ? *
MM
/
DD
/
YYYY
¿Cargo que ocupa en la UNELLEZ? *
Required
¿Área de la universidad donde labora? *
Departamento / Programa / Subprograma
¿Tipo de discapacidad que presenta? *
Required
¿Qué tipo de comunicación maneja? *
Required
¿En cuáles de los siguientes servicios ha presentado problemas de accesibilidad? *
Required
¿Usted y su familia han recibido orientación sobre el manejo de la discapacidad? *
¿Requiere permanentemente ayuda de otra persona? *
¿Requiere alguna ayuda tecnica? *
Required
¿Posee carnet de CONAPDIS? *
De poseer carnet CONAPDIS, indique su número. *
¿Número de personas que integran su grupo familiar? *
¿Tipo de transporte que utiliza para desplazarse a la universidad UNELLEZ? *
Required
Señale las actividades deportivas en las cuales participa *
Required
Señale las actividades culturales en las cuales participa *
Required
¿Está estudiando actualmente en la UNELLEZ? *
¿Carrera que estudia? *
De ser negativa su respuesta, coloque "ninguna"
¿Semestre en curso? *
Ejemplo: Quinto semestre. De ser negativa su respuesta, coloque "ninguno"
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms