九州チャレンジサイクルロードレース 2022　申込フォーム
【大会日時】2022年4月2日（土）
【申込締切】2022年3月4日（金）

◆参加料振込先◆
【  銀行名  】PayPay銀行
【  支店名  】すずめ支店（店番号002）
【口座番号】5069756
【口座名義】熊本県自転車競技連盟
　　　　　（ｸﾏﾓﾄｹﾝｼﾞﾃﾝｼｬｷｮｳｷﾞﾚﾝﾒｲ）

今後、大会を運営する上で必要な情報となります。参加者の皆様に早急に情報を伝達するためにもご協力をお願い致します。ご記入いただいた情報は大会運営のみに使用し、情報の漏洩がないよう厳重に管理致します。
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Email *
メールアドレス（確認用） *
JCF競技者登録NO（※未入力＝未登録）
43MJ0500175（半角11桁入力）※未入力＝未登録
参加カテゴリー *
J:男子 マスターズ（JCF登録→2022年登録カテゴリー、未登録→要項に準ずる）
参加料 *
JCF登録/5,500円
名前 *
熊本　太郎　※姓と名の間は１文字空ける
Name（アルファベット） *
Kumamoto　Taro　※姓と名の間は１文字空ける
性別 *
男性→M、女性→F
所属チーム名
Team　Kumamon（実在するチーム名を入力）
生年月日 *
20021120（半角8桁、西暦で入力）
年齢 *
23（2022年4/2現在の年齢）
携帯番号 *
07019434166（半角11桁で入力、ハイフンは不要）
緊急連絡先 *
09009702525（11桁半角で入力、ハイフンは不要）※未成年の場合は保護者
都道府県名 *
熊本県（JCF登録→登録都道府県、未登録→お住まいの都道府県）
郵便番号 *
8600073（半角7桁で入力、ハイフンは不要）
住所 *
熊本市西区島崎5丁目46-28
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