診察前の問診
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名前、年齢、体重(鈴木いちろう、2歳、13キロ) *
保育所、子ども園、学校名　※通園されてない場合は、通園なしとご記入ください。 *
付き添いの方の携帯番号と車のナンバー(09000001111、車0000) *
今回どのような症状で受診されましたか? *
Required
７日以内に同居しているご家族や、通っている保育所や学校に新型コロナ陽性の人がいましたか? *
上記の質問で「います」と答えた方に伺います。お子さんと陽性の方との関係を記入してください。(例：父、母、兄、弟など)
これまでに新型コロナに感染したことがありますか? *
上記の質問で「あります」と答えた方に伺います。いつ頃かかったかお答え下さい。(例：令和４年７月頃)
その他に気になることがあればご記入ください。
問診ありがとうございました。送信をお願いします。
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