JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Аутизм и РАС
Форма первичной оценки пациента
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Имя ребенка:
*
Your answer
Дата рождения ребенка
*
MM
/
DD
/
YYYY
Рост и вес ребенка
Your answer
Страна проживания
*
Your answer
Ваше имя
*
Your answer
Контактная информация (телефон, емейл)
*
Your answer
Был ли ребенок травмирован при рождении?
Your answer
Кто первым заметил, что у ребенка есть проблемы? В каком возрасте? Каковы были причины?
Your answer
Когда начались проблемы с развитием: с рождения или позже?
Your answer
Имел ли ребенок еще какие-либо заболевания, травмы, операции, кроме проблем с развитием?
Your answer
Что Вас больше всего беспокоит в Вашем ребенке?
Your answer
Какие специалисты обследовали ребенка?
Your answer
Какие инструментальные исследования были выполнены?
Your answer
Сколько лет было матери и отцу в момент зачатия?
Your answer
Были ли осложнения или проблемы во время беременности?
Your answer
Осложнения при родах, если были:
Your answer
Ваш ребенок принимает какие-либо лекарства? Если да, назовите их и укажите дозировку и период их приема
Your answer
Другие методы лечения в настоящее время (альтернативная медицина, физио- / трудотерапия)?
Your answer
Планы врачей относительно дальнейшего обследования, лечения, реабилитации:
Your answer
Есть ли у ребенка эпилепсия, припадки или судороги? Если да, укажите дату последнего и пришлите последние результаты ЭЭГ
Your answer
Ваш ребенок принимает лекарства от эпилепсии/приступов/судорог?
Your answer
Какие заболевания были у ребенка в прошлом?
Your answer
Настроение (депрессия, агрессия)?
Your answer
Как Ваш ребенок реагирует на окружающую среду (людей, животных, объекты и т.д.)?
Your answer
Как Ваш ребенок реагирует на звуки, музыку и т.д.?
Your answer
Проявляет ли ребенок интерес к игрушкам и другим объектам (пожалуйста, укажите к каким)?
Your answer
Проблемы со сном (как ребенок засыпает и спит всю ночь)?
Your answer
Как ребенок показывает свои эмоции?
Your answer
Как ребенок выражает свои желания и недовольство?
Your answer
Ваш ребенок может воспринимать и запоминать информацию? (когда видит / слышит что-либо)
Your answer
Возможно ли обучение?
Your answer
Узнает ли ребенок людей?
Your answer
Аллергии? Сыпь на коже?
Your answer
Респираторные проблемы?
Your answer
Проблемы с сердцем?
Your answer
Проблемы с мочеиспусканием?
Your answer
Другие проблемы (пожалуйста, укажите):
Your answer
Как кормили ребенка в возрасте до 12 месяцев?
Your answer
Какой диеты придерживается ребенок?
Никакой
Здоровое питание
Вегетарианство
Безглютеновое питание
Безлактозное питание
Безказеиновое питание
Гипоаллергенное питание
Other:
Какую пищу предпочитает ребенок (кислую/сладкую, твердую/ мягкую и т.д.)? Есть ли проблемы при глотании? Если да, укажите
Your answer
Желудочно-кишечные проблемы (рвота, рефлюкс, газы, боли в животе, проблемы со стулом и т.д.):
Your answer
Навыки самообслуживания? (питание, гигиена, мытье, одевание, туалет)
Your answer
Общение
Восприятие внешней информации
Выражение желаний и мыслей
Взаимодействие с членами семьи
Взаимодействие с другими людьми
Способность принимать решения
Запоминание и воспроизведение
Способность учиться
Узнавание людей
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
