Oproep: Heb jij een ziek familielid of zieke kennis?

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

De Stadsbron wil de komende maanden een beter beeld krijgen van jonge mantelzorgers: jongeren die voor iemand in hun omgeving zorgen. Zoals een familielid, vriend of kennis die ziek is, een psychische aandoening heeft of een verslaving. Met deze vragenlijst willen we meer te weten komen over jouw ervaring.

Ben je onder de 26 en zorg je voor een familielid of kennis? Vul deze vragenlijst dan in!
Invullen duurt maar een paar minuten.

Wil je meer weten over ons project? Kijk op onze website https://destadsbron.nl/

Heb je vragen voor ons, of wil je iets delen? Neem contact op!
Mail: mantelzorg@destadsbron.nl
WhatsApp/Signal/Telegram: 06 20 629 171

We gaan vertrouwelijk met je gegevens om. Overeenkomstig met de AVG verwijderen we alle gegevens na het einde van ons onderzoek in juni 2022.

1. Ik ondersteun... *

mijn (schoon)vader of (schoon)moeder

mijn broer(tje) of zus(je)

een ander familielid

een vriend/vriendin

mijn partner

mijn kind(eren)

Other:

Required

2. Mijn leeftijd is... *

3. Ik woon in… *

De Binnenstad

Bergkwartier

De Hoef

Hoogland

Hooglanderveen

Kattenbroek

Koppel

Kruiskamp

Leusderkwartier

Liendert

Nieuwland

Randenbroek

Rustenburg

Schothorst

Soesterkwartier

Vathorst

Vermeerkwartier

Zielhorst/De Hoef

Niet in Amersfoort

Other:

Required

4. Mijn ouders zijn geboren in... *

Nederland

Marokko

Turkije

Suriname

China

Other:

Required

5. Ik help mijn familielid/kennis met... *

het huishouden: bijvoorbeeld koken, schoonmaken, boodschappen doen.

meegaan naar (dokters)afspraken/vertalen.

wassen/aankleden.

het geven van medicijnen.

Other:

Required

6. Ik ondersteun mijn familielid/kennis, omdat...

mijn vader/moeder het al druk hebben

de thuiszorg niet genoeg tijd heeft.

ik niet weet wie het anders zou doen.

dit normaal is.

Other:

7. Omdat ik mijn familielid/kennis help heb ik minder tijd voor... *

vrienden

school / studie

werk / bijbaan

sport

hobby

Other:

Required

8. Dit schooljaar heb ik wel eens een dag(deel) op school of werk gemist, omdat mijn familielid/kennis ondersteuning nodig had. *

Ja, tussen de 1 en 5 keer

Ja, tussen de 6 en 10 keer

Ja, meer dan 10 keer

Nee

9. Een hulpverlener (dokter, huisarts, thuiszorg) van mijn familielid/kennis vraagt wel eens hoe het met mij gaat. *

Nee

10. Mijn school, werk of studie houdt rekening met *

Nee

Ze weten niet dat ik voor een familielid/kennis zorg

11. Ik heb wel eens gebruik gemaakt van respijtzorg. *

Nee

Ik weet niet wat respijtzorg is.

12. Het zorgen voor mijn familielid/kennis is zwaar voor me. *

Nee

Ja, het is zwaarder geworden sinds corona.

Other:

Required

13. Ik ontvang (voor een deel van de zorg) geld vanuit een PGB. *

Nee

Ik weet niet wat PGB is.

14. Ik heb ooit contact gehad met een van de volgende organisaties: *

Jongerenwerkers van bijvoorbeeld The Game, De Rest, SoWhat etc.

School

In de buurt 033

SOVEE

Gemeente Amersfoort

Huisarts

Wijkteam

Ik heb nooit contact gezocht met een organisatie.

Other:

Required

15. Mogen we contact met je opnemen om verder te praten? Vul dan je e-mail of telefoonnummer in. Vul anders 'nee' in. We gaan vertrouwelijk met je gegevens om. *

16. Ik wil graag nog iets toevoegen:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms