JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Clinical Games 2023
Modulo di pre-Iscrizione :
Per ulteriori informazioni contattare la segreteria organizzativa ECO MEETING SRLS - Ref Concetta Procopio 3475527191; oppure
clinicalgames@ecomeeting.it
* Indicates required question
Email
*
Your email
Cognome Nome
*
Your answer
Codice Fiscale
*
Your answer
Data di Nascita
*
MM
/
DD
/
YYYY
Città di nascita
*
Your answer
Provincia
*
Your answer
Sesso
*
Uomo
Donna
Non Specificato
Numero di Cellulare
*
Your answer
In Regola con l'iscrizione SIMEUP 2023 - (prerequisito per iscrizione ai giochi)
*
Si
No
Professione
*
Specializzando in Pediatria
Infermiere
Scuola di Specializzazione di appartenenza
(Solo per gli specializzandi)
Your answer
Anno della scuola
Primo Anno
Secondo anno
Terzo anno
Quarto Anno
Quinto anno
Clear selection
Direttore della scuola
Your answer
Esperienza in Emergenza Urgenza
(Frequenza presso PS PEDIATRICO)
*
SI
No
Eventuali Certificazioni
*
PBLSD
PEARS
PALS
Corsi di Simulazione ad alta fedeltà
Nessuna delle precedenti
Required
Chiedo di essere contattato dalla segreteria organizzativa per avere informazioni sulla possibilità di usufruire di tariffe agevolate per il pernotto durante i giorni di gara.
*
SI
No
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of SAPIENZA Università di Roma.
Report Abuse
Forms
