Prawo medyczne 04-06.11.2019 r.
Prawo medyczne 04-06.11.2019 r.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię *
Nazwisko *
Miejsce urodzenia *
Data urodzenia *
PESEL *
Tytuł naukowy *
Członek Śląskiej Izby Lekarskiej *
Adres e-mail *
Numer PWZ *
Adres zameldowania (ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość) *
Adres do korespondencji (jeśli inny niż zameldowania)
nr telefonu *
Dane dotyczące zatrudnienia (nazwa i adres pracodawcy) *
Dane jednostki prowadzącej specjalizację (nazwa i adres) *
Nazwa posiadanej obecnie specjalizacji i rok ukończenia
Nazwa rozpoczętej specjalizacji *
Planowany termin przystąpienia do egzaminu *
Nie zalegam z opłacaniem składek na rzecz Śląskiej Izby Lekarskiej *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Śląską Izbę Lekarską z siedzibą w Katowicach ul. Grażyńskiego 49a, 40-126 Katowice, moich danych osobowych zawartych w formularzu rejestracyjnym na kurs w celu dokonania zgłoszenia, rezerwacji miejsc i udostępnienia na listach obecności oraz na zaświadczeniach. *
Potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną  (https://goo.gl/wcy1V8) *
Akceptuję warunki uczestnictwa w kursie. (https://goo.gl/wm83zF) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Śląska Izba Lekarska. Report Abuse