2020.9.12 [吃音オンライン座談会] 申し込みシート
[ 吃音オンライン座談会 ] への参加をご希望の方は、このシートのご入力をお願い致します。
少しお時間をいただきますが、事前に必要な情報なので、ご協力の程よろしくお願い致します。


＜ご予約完了までの流れ＞
ご入力後、右上にある「送信」ボタンを押していただくと、”仮予約状態"となります。
　　↓
シートの受信を確認次第、お知らせ頂いたメールアドレス宛に決済方法の詳細をご連絡します。
　　↓
お支払いが確認されましたら、”予約確定"となります。
　　↓
予約完了メールと一緒に、ZOOMミーティングに参加するために必要な情報をお送りします。


＜イベント情報＞
〔 日　時 〕2020年 9月 12日（土）13:30~15:00
　　　　　（ 開始１０分前までにミーティングルームに入室していただくようお願いします）

〔 会　場 〕ZOOM上

〔 参加料 〕3,000円 +税　※事前クレジット決済

〔 定　員 〕6名

〔 対　象 〕吃音症のある中学生以上の方　※全国各地からのご参加お待ちしております♪

〔 担　当 〕太田 絢子/ 言語聴覚士

　＊お申し込み人数が少ない場合は中止となる可能性があります。予めご了承くださいませ。


＜お問い合わせ＞
統合メディカルケアセンターTree of Life
OPEN：平日：9:00~17:00、土：9:00~12:00
CLOSE：水・日
◆TEL：022-397-8337
◆メール：info@tree-of-life.jp

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会の中で本名でお呼びしても良いですか？（「いいえ」の方は、次の質問に必ずお答えください） *
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どのようにどもりますか？（複数回答可） *
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吃音を発症したのはいつですか？ *
ことばが出るまでどのくらい時間がかかりますか？（長いとき） *
ことばがなかなか出ないときは、どうしてほしいですか？または、どうしたいですか？（ご希望がある方はご記入ください）
ネット環境は整っていますか？※通信料の目安：１時間半の通話でおよそ３ＧＢ（スマートフォンやタブレットを使用する場合はＷｉ−Ｆｉ推奨） *
Required
Zoomを利用してのオンラインイベントになりますので、音声やカメラの動作を確認の上、開始時間の10分前までに通話開始できる状態にしていただくようお願い致します。 *
Required
【 注 意 】申込フォームの送信のみ、または期限内にお支払いが確認できない場合は、予約確定とはなりませんのでご注意ください。 *
Required
【キャンセルポリシー①】予約キャンセルの場合は、受付時間内に、事前にご連絡ください。 *
Required
【キャンセルポリシー②】キャンセル料は下記の通りです。（休診日を除く）前日までのキャンセル：参加費の０％。当日キャンセル・無断キャンセル：参加費の１００％。　※前日までのキャンセルの場合、ご返金の手続き完了まで2~3ヶ月期間をいただく場合がございますので、予めご了承ください。 *
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当センターのオンラインメニューをご利用の皆様に、健康に役立つ情報満載の『TOL統合医療メールマガジン』を配信しております。どうぞセルフケアにお役立てください。　※配信停止をご希望の方は、お手数ですが、メールマガジンからお手続きをお願い致します。 *
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