JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ลงทะเบียนเข้าร่วมอบรมหลักสูตร อุบัติเหตุและภาวะฉุกเฉินทางตาสำหรับพยาบาล 2567
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
โปรดกรอกข้อมูลลงทะเบียนให้ครบถ้วน
ชื่อหน่วยงานต้นสังกัด
*
โปรดระบุชื่อหน่วยงานให้ชัดเจน เช่น โรงพยาบาล..... เนื่องจากข้อความนี้จะไปปรากฎใน "หนังสือตอบรับเข้าอบรม"
Your answer
หน่วยงานที่ท่านปฏิบัติงาน (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
*
โปรดระบุชื่อหน่วยงานให้ชัดเจน เช่น โรงพยาบาล..... เนื่องจากข้อความนี้จะไปปรากฎใน "หนังสือตอบรับเข้าอบรม"
WARD
OPD
ER
Other:
หน่วยงานของท่านตั้งอยู่จังหวัดใด
*
Your answer
หน่วยงานของท่านอยู่เขตสุขภาพที่เท่าไร
*
เขตสุขภาพที่ 1 ได้แก่ เชียงใหม่ เชียงราย แพร่ น่าน พะเยา ลำปาง ลำพูน แม่ฮ่องสอน
เขตสุขภาพที่ 2 ได้แก่ ตาก เพชรบูรณ์ พิษณุโลก อุตรดิตถ์ สุโขทัย
เขตสุขภาพที่ 3 ได้แก่ กำแพงเพชร พิจิตร นครสวรรค์ ชัยนาท อุทัยธานี
เขตสุขภาพที่ 4 ได้แก่ สระบุรี นนทบุรี ลพบุรี อ่างทอง นครนายก สิงห์บุรี พระนครศรีอยุธยา ปทุมธานี
เขตสุขภาพที่ 5 ได้แก่ เพชรบุรี สมุทรสาคร สมุทรสงคราม ประจวบคีรีขันธ์ สุพรรณบุรี นครปฐม ราชบุรี กาญจนบุรี
เขตสุขภาพที่ 6 ได้แก่ สระแก้ว ปราจีนบุรี ฉะเชิงเทรา สมุทรปราการ ชลบุรี จันทบุรี ระยอง ตราด
เขตสุขภาพที่ 7 ได้แก่ กาฬสินธุ์ ขอนแก่น มหาสารคาม ร้อยเอ็ด
เขตสุขภาพที่ 8 ได้แก่ อุดรธานี สกลนคร นครพนม เลย หนองคาย หนองบัวลำภู บึงกาฬ
เขตสุขภาพที่ 9 ได้แก่ ชัยภูมิ นครราชสีมา บุรีรัมย์ สุรินทร์
เขตสุขภาพที่ 10 ได้แก่ อุบลราชธานี ศรีสะเกษ มุกดาหาร อำนาจเจริญ
เขตสุขภาพที่ 11 ได้แก่ นครศรีธรรมราช สุราษฎร์ธานี ภูเก็ต กระบี่ พังงา ระนอง ชุมพร
เขตสุขภาพที่ 12 ได้แก่ สงขลา สตูล ตรัง พัทลุง ปัตตานี ยะลา นราธิวาส
เขตสุขภาพที่ 13 กรุงเทพมหานคร
คำนำหน้าชื่อ
*
โปรดระบุคำนำหน้าชื่อให้ถูกต้อง เนื่องจากข้อความนี้จะไปปรากฎใน "หนังสือตอบรับเข้าอบรม"
นาย
นาง
นางสาว
Other:
ชื่อ - นามสกุล
*
(โปรดระบุชื่อ-นามสกุล ให้ถูกต้อง เนื่องจากข้อความนี้จะไปปรากฎใน "หนังสือตอบรับเข้าอบรม" )
Your answer
อายุ (ใส่จำนวนปีเต็ม)
*
Your answer
ตำแหน่ง
*
พยาบาลวิชาชีพ
พยาบาลวิชาชีพระดับปฏิบัติการ
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
นักวิชาการสาธารณสุข
Other:
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ
*
(โปรดระบุเลข 10 หลัก เพื่อบันทึก CNEU ถ้าไม่ใช่พยาบาลให้ระบุ 000)
Your answer
เลขบัตรประชาชน
*
(โปรดระบุเลข 13 หลัก เพื่อใช้เป็นข้อมูลยืนยันตัวตนในการบันทึก CNEU )
Your answer
ที่ตั้งหน่วยงาน
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ และเบอร์ต่อภายใน (ถ้ามี)
*
Your answer
มือถือ (โปรดระบุเบอร์ที่สามารถติดต่อได้ค่ะ)
*
Your answer
Email
*
(ระบบรองรับ Gmail โปรดระบุ Gmail ที่ใช้งานอยู่ประจำ เนื่องจากหนังสือตอบรับเข้าอบรม จะส่งให้ท่านทาง Email นี้)
Your answer
ID Line
*
(โปรดระบุ line ที่ใช้งานอยู่ประจำ)
Your answer
ปัญหาด้านการดูแลผู้ป่วยจักษุ
Your answer
อาหาร
*
ธรรมดา
อิสลามฮาราล
มังสวิรัติ
โปรดตรวจสอบ Email ของท่าน และ Download File หนังสือตอบรับเข้าอบรม และชำระเงินค่าลงทะเบียน หากไม่ได้รับ Mail สามารถ Download ได้ที่ตรวจสอบรายชื่อลงทะเบียนค่ะ
** หากไม่ได้รับ Mail โปรดติด ID Line :
@ouc2642p
*
รับทราบ
Required
โปรดตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล ก่อนกดปุ่มส่งข้อมูล
*
รับทราบ
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
