Уважаемые друзья, мы проводим анонимный опрос
в целях получения отзывов о применении валика под поясницу и боли в спине. Просим Вас помочь и принять участие в этом исследовании. Просим Вас внимательно прочитать все вопросы и выбрать правильный ответ. Если Вы не знаете ответа - не выбирайте ничего.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Укажите, пожалуйста, Ваш возраст *
2. Укажите, пожалуйста, Ваш пол *
3. У Вас установлен официальный диагноз, связанный с болью в спине? ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 14. *
4.  Напишите, пожалуйста, ваш диагноз (хотя бы примерно).
5. Проводили ли вам оперативное вмешательство в связи с этим заболеванием?
Clear selection
6. Получали ли вы лекарственную терапию в связи с этим заболеванием? ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 8.
Clear selection
7. Какие лекарственные средства из списка ниже вы принимали или вам кололи инъекционно?
8. Получали ли вы лечение с помощью средств физиотерапии? ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 10
Clear selection
9. Какие способы физиотерапии вы получали?
10. Назначали ли вам комплексы лечебной физкультуры? ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 12
Clear selection
11. Какие комплексы лечебной физкультуры вам назначали?
12. Назначали ли вам массаж, мануальную терапию, тракционное вытяжение? ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 14
Clear selection
13. Какие именно виды вам назначали?
Clear selection
14. Сколько обострений по этому заболеванию у Вас было за последние 12 месяцев?
Clear selection
15. Как давно вы используете методику с японским валиком? *
16. Оцените, пожалуйста, ваш уровень боли по шкале от 1 до 10 ДО применения валика, где 0-отсуствие боли, 1-3 слабая боль, 4-5 умеренная боль, 6-7 сильная боль, 8-9 очень сильная боль, 10 -  нестерпимая боль *
Captionless Image
17. Изменился ли характер боли после применения валика? *
18. Оцените, пожалуйста, ваш уровень боли по шкале от 1 до 10 ПОСЛЕ применения валика, где 0-отсуствие боли, 1-3 слабая боль, 4-5 умеренная боль, 6-7 сильная боль, 8-9 очень сильная боль, 10 -  нестерпимая боль *
Captionless Image
19. После применения валика смогли ли вы выполнять какие-то действия, которые были раньше вам недоступны?
Clear selection
20. Помогли ли вам упражнения с валиком вернуться к нормальной работе и деятельности?
Clear selection
21. Улучшилась ли ваша осанка после упражнений с валиком?
Clear selection
22. Стали ли лучше расслабляться мышцы спины после упражнений с валиком?
Clear selection
23. Почувствовали ли вы улучшение работы кишечника, мочевого пузыря, других внутренних органов?
Clear selection
24. Почувствовали ли вы изменения в работе органов дыхания  - стало легче дышать, вдох полной грудью или др. ?
Clear selection
25. Почему вы стали делать упражнения с валиком?
Clear selection
26. О каких еще эффектах применения валика по японкой методике Фукуцудзе вы хотели бы нам рассказать?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms