UCHM Emergency Assistance Request
UCHM provides support for individuals and families in our community who find themselves in emergency situations. Funding is provided in part by our local churches, individual donations and by Louisville Metro Community Services & Revitalization. Emergency Assistance is supported by Dare to Care, Louisville Metro Office of Resilience and Community Services, local businesses, UCHM’s 21 member churches, and individual supporters.

United Crescent Hill Ministries’ Emergency Assistance programs serves the needs of those living in the 40206 zip code. If you require another neighborhood ministry that might be of service to you, please visit the member listing page of Louisville’s Association of Community Ministries here. If you live in the 40206 zip code and would like to request financial assistance, please complete the UCHM Emergency Assistance Request Form below. 

UCHM brinda apoyo a personas y familias de nuestra comunidad que se encuentran en situaciones de emergencia. Los fondos provienen en parte de nuestras iglesias locales, donaciones individuales y de Revitalización y Servicios Comunitarios de Louisville Metro. La asistencia de emergencia cuenta con el apoyo de Dare to Care, la Oficina de Resiliencia y Servicios Comunitarios de Louisville Metro, empresas locales, las 21 iglesias miembros de UCHM y simpatizantes individuales.

Los programas de asistencia de emergencia de United Crescent Hill Ministries atienden las necesidades de quienes viven en el código postal 40206. Si necesita otro ministerio del vecindario que pueda serle útil, visite la página de lista de miembros de la Asociación de Ministerios Comunitarios de Louisville aquí. Si vive en el código postal 40206 y desea solicitar asistencia financiera, complete el formulario de solicitud de asistencia de emergencia de UCHM a continuación.
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Last four digits of your social security number/Últimos cuatro dígitos de su número de seguro social. *
Are you a veteran?/¿Eres un veterano? *
Highest level of education completed/Mayor Nivel de Educación Completado
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E-mail/Correo electrónico
Have you are anyone in your family received services for rent or utilities from the community ministries? If so please please list year and service/¿Alguien en su familia ha recibido servicios de alquiler o servicios públicos de los ministerios comunitarios? Si es así, indique el año y el servicio. *
Total Number in Household/Número total en el hogar *
Household Member Names and Date of Birth/Nombres de los miembros del hogar y fecha de nacimiento *
What crisis has occurred in your life that causes you to not be able to afford to pay this bill yourself. PLEASE BE SPECIFIC. (ie. COVID-19, childbirth, loss of job, car repairs, death in family, medical bills). If crisis is due to COVID-19, please indicate specifically/¿Qué crisis ha ocurrido en su vida que hace que no pueda pagar esta factura usted mismo? POR FAVOR SEA ESPECIFICO. (es decir, COVID-19, parto, pérdida de trabajo, reparaciones de automóviles, muerte de un familiar, facturas médicas). Si la crisis se debe a COVID-19, indíquelo específicamente. *
Monthly Household Income/ Ingresos mensuales del hogar *
Currently Monthly Household Income Source/ Fuente de ingreso mensual actual del hogar *
Required
Please Indicate which services you are requesting/ Por favor indique qué servicios está solicitando *
Required
If you need utility assistance, are your services currently connected?/ Si necesita asistencia con los servicios públicos, ¿sus servicios están actualmente conectados? *
If you are requesting assistance with utilities, please list account number(s)/ Si solicita ayuda con los servicios públicos, indique los números de cuenta.
If your LG&E is still on, what is the brown bill date? OR If your water is on, what is the cutoff date? (Required) / Si su LG&E todavía está encendido, ¿cuál es la fecha de la factura marrón? O Si no tiene agua, ¿cuál es la fecha límite? (Requerido)
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If bill is in someone else's name, please list name/ Si la factura está a nombre de otra persona, indique el nombre.
If you are requesting rental assistance, what is  the name of your landlord/rental company/mortgage company?/ Si solicita asistencia para el alquiler, ¿cuál es el nombre de su arrendador/compañía de alquiler/compañía hipotecaria?
May I contact your landlord?/ ¿Puedo comunicarme con su arrendador?
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If you are requesting rental assistance, how much do you owe and for what month(s) are you requesting assistance?/ Si solicita asistencia para el alquiler, ¿cuánto debe y para qué meses solicita asistencia?
Type of Shelter: / Tipo de Refugio: *
Who is filling out this form? If you are filling this form out on behalf of the applicant, please leave your information in the comment section below. / ¿Quién está llenando este formulario? Si está completando este formulario en nombre del solicitante, deje su información en la sección de comentarios a continuación. *
Gender/ Género *
NOT REQUIRED: What is your race? (We collect this information for grant reporting purposes, it is not required)/ NO REQUISITO: ¿Cuál es tu raza? (Recopilamos esta información para fines de informes de subvenciones; no es obligatorio)
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