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飛込体験教室 １２月１４日 申込
東京スイミングセンター飛込体験教室（東京辰巳国際水泳場）
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保護者氏名（カタカナ）
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性別（参加者）
*
参加者の対象は小学１年生〜６年生です
男性
女性
生年月日（参加者）
*
（例）2014年1月1日生まれ → 20140101
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ご住所（参加者）
*
（例）東京都豊島区駒込５丁目４ー２１
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東京SC 会員確認
*
現在、東京スイミングセンターの会員ではありません。（全く問題ありません）
現在、東京スイミングセンターの会員です。
連絡先（保護者 電話番号）
*
ー（ハイフン）なし ※日中、繋がりやすい電話番号をお願いします。
Your answer
連絡先（保護者 メールアドレス）
*
参加確定とお支払の通知を送ります。
tokyo.sc.diving@gmail.com
からのメールを受信できるように設定をお願いします。
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連絡先（保護者 メールアドレス）確認用
*
確認用として、もう一度メールアドレスをご入力下さい。
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お申し込み日
*
複数エントリー可能
12月14日（火）17:00 ~ 2,200円（税込）小学1年生~6年生
Required
循環器系（心臓・肺・血管など）の病気はありますか？
*
健康状態の申告
a. ない
b. ある
c. 以前かかったことがある。
b.「ある」 c.「以前かかったことがある」とお答えになった方にお伺いします。どのような病気か具体的にご記入ください。
現在、症状がある方は症状も具体的にご記入ください。
Your answer
これまでに医師よりスポーツを禁止されたことがありますか？
*
健康状態の申告
a. ない
b. ある
b.「ある」とお答えになった方に伺います。理由を具体的にご記入ください。
Your answer
現在、服用している薬はありますか？
*
健康状態の申告
a. ない
b. ある
b. 「ある」と答えた方にお伺いします。どのような病気の為のどのようなお薬ですか？
Your answer
上記の質問の他に申告する病気（精神疾患など）はありますか？
*
健康状態の申告
a. ない
b. ある
b. 「ある」と答えた方にお伺いします。どのような病気や症状か具体的にご記入ください。
Your answer
「てんかん」という病気を持っていますか？
*
「てんかん」を持っていらっしゃる方は、参加をお断りしております。
a. ない
b. ある ※申し訳ありませんが、今回、飛込体験教室に参加をすることができません。
新型コロナウイルス感染症について
*
参加者またはその同居する人が過去10日間以内に陽性判定を受けた ※今回の飛込体験教室への参加を見合わせてください。
参加者またはその同居する人が過去10日間以内に濃厚接触者の判定を受けた ※今回の飛込教室への参加は見合わせてください。
どちらでもない。
Required
視力
*
飛込体験教室中は、メガネおよびコンタクトレンズの着用ができません。
左 0.09 以下 お申し込み後、こちらから連絡させてもらうことがあります。
左 0.1 〜 0.59
左 0.6 以上
右 0.09 以下 お申し込み後、こちらから連絡させてもらうことがあります。
右 0.1 〜 0.59
右 0.6 以上
Required
上記の健康状態に相違や申告漏れはございませんか？
*
事故防止の為、今一度、ご確認をお願いいたします。
はい、相違や申告漏れはございません。
経験実績
*
他の飛込教室への参加や、飛込クラブに所属したことがある場合は、b.「飛込の指導を受けた経験あり」にチェックを入れてください。
a. 飛込の経験は初めて
b. 飛込の指導を受けた経験あり（川や海へ飛び込んだ経験は含みません）
同意事項
*
以下の同意事項すべてに同意いただいた方のみ、参加が可能です。
東京辰巳国際水泳場まで保護者の送迎ができます。（小学生対象の１７：００以降の教室であるため）
支払いはクレジットカードまたは銀行振込（振込手数料申込者負担）で支払ます。（後ほどお支払い通知をメールで送ります）
キャンセル料に同意いたします。（キャンセル料は、前日まで半額。当日は全額）
参加者は２５ｍを泳ぐ泳力があります。
保護者（２名まで）はTシャツ・ハーフパンツを着用の場合に限り、ご入場・観覧ができます。
保護者による撮影はできません。（参加者のプライバシー保護）
参加者は、指導員の発言（日本語）を理解でき、指示に従います。（事故防止の為）
水泳のスタートレッスンでは無いことを理解しています。
参加者は現在、小学生です。
過去10日間以内に参加者またはその同居する人が新型コロナウイルス感染症の陽性判定または濃厚接触者の判定を受けておりません。
参加当日に参加者またはその同居人が体調不良または37.5℃以上の体温の場合、参加をしません。
Required
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