Richiesta permesso/assenza

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Il personale docente dell'Istituto può utilizzare questo modulo per richiedere congedo straordinario Legge 104 (biennale). Il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti. Raccomandiamo di inserire un indirizzo di posta elettronica valido. Copia della richiesta verrà inviata all’indirizzo di posta elettronica indicato. Il trattamento dei dati da Lei forniti è effettuato ai sensi del D. Lgs 196/2003 e del Regolamento UE n. 2016/679.

Email *

Nome *

Cognome *

Telefono *

Data di nascita *

YYYY

Con contratto a tempo *

Indeterminato

Determinato

Residente in (via, numero, Comune) *

CHIEDE

Ai sensi dell’art. 42, comma 5 D.L.vo N. 151/2001 e sensi dell’art.3 comma 3, della legge 104 del 5 febbraio 1992, di poter fruire di un congedo straordinario retribuito per assistere il padre/la madre/coniuge /fratello-sorella in situazione di disabilità grave riconosciuta

Cognome e Nome assistito/a *

Nato/a a (assistito/a) *

data di nascita (assistito/a) *

YYYY

Cod. fiscale (assistito/a) *

Grado di parentela *

Residenza via, numero, Comune (assistito/a) *

Data inizio *

YYYY

Data fine *

YYYY

Dichiara a tal fine *

di essere convivente con il padre/la madre/coniuge/fratello/sorella (medesima residenza);

che il padre/la madre/coniuge/fratello/sorella da assistere è stato riconosciuto in condizioni di disabilità grave ai sensi dell’art.3 comma 3, della legge 104/1992;

che nessun altro familiare fruisce del congedo straordinario retribuito per assistere il medesimo soggetto;

che il padre/la madre / il coniuge / il fratello/ la sorella in situazione di disabilità grave non ha altri figli conviventi;

che il coniuge del soggetto da assistere è mancante, deceduto o affetto da patologie invalidanti;

che il soggetto disabile non è ricoverato a tempo pieno;

di impegnarsi a comunicare qualsiasi variazione di notizia a situazione dichiarata nel presente modulo, di essere altresì consapevole che l’amministrazione è tenuta a controllare la veridicità delle autocertificazioni e che, in caso di dichiarazioni di dichiarazioni false, potrà subire un procedimento e decadere da eventuali benefici ottenuti.

Required

Dichiara inoltre *

di aver già fruito di periodi di congedo straordinario retribuito per lo stesso soggetto

di non aver fruito di periodi di congedo straordinario retribuito per lo stesso soggetto

Dettaglio dei periodi di congedo straordinario retribuito per lo stesso soggetto: per un numero di giorni dal / al

AUTORIZZA

Lo stesso, qualora il successivo controllo di regolarità contabile effettuato dalla competente Ragioneria Territoriale di appartenenza, non dovesse essere superato, a trasformare la propria richiesta di congedo retribuito in un periodo di aspettativa non retribuita senza imputare alcuna mancanza alla scuola rispetto alle eventuali obiezioni da parte degli organi competenti. *

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