Styl życia pacjentów po przebytym zawale mięśnie sercowego
Ankieta ma na celu pozyskanie informacji o stylu życia pacjentów po przebytym zawale mięśnie sercowego. Ankieta jest anonimowa, a wyniki będą użyte do celów naukowych. Zaznaczać należy jedną odpowiedz, z wyjątkiem pytań w których polecenie wskazuje na udzielenie więcej niż jednej odpowiedzi. Proszę o dokładne i przemyślane odpowiedzi.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Wiek *
Masa ciała *
Wykształcenie *
Status Zawodowy *
1.Czy jest Pan/Pani osobą po przebytym zawale mięśnia sercowego. (jeśli „nie” przejdź do pytania 3). *
2a. Jeśli „tak” to Ile czasu minęło od przebytego zawału mięśnia sercowego
Clear selection
3.Czy towarzyszą Panu/Pani inne choroby przewlekłe ? *
Required
4.Czy odczuwał(a) Pan(i) jakiekolwiek problemy zdrowotne w ostatnich 6 miesiącach? *
5. Jaki jest lub był charakter Pana(i) pracy? *
6. Czy  problemy te związane są z układem ruchu? (bólem stawów, bólem mięśni, itp.) *
7. Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś leki na stałe? (Jeśli "tak" to jakie?)
8.Jaki kontakt ze sportem miał(a) Pan(i) w przeszłości? *
9.Jakim zasobem czasu wolnego (dziennie) Pan(i) dysponuje? *
10.Jak najczęściej spędza Pan(i) czas wolny? (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź *
Required
11.Ile czasu (średnio) dziennie zajmuje Panu(i) zwykła aktywność fizyczna, niewymagająca dużego nakładu siły (przemieszczanie się itp.)? *
12. Jaką ilość wolnego czasu w ciągu dnia spędza Pan(i) siedząc (np. przed telewizorem lub komputerem)? *
13.Ile godzin w tygodniu poświęca Pan(i) na zajęcia fizyczne, podczas których wysiłek fizyczny jest duży, tzn. objawia się przyspieszoną pracą serca/ „brakiem tchu”/poceniem? *
14. Z jakich form aktywności ruchowej korzysta Pan(i) najczęściej? *
Required
15.Jakie są powody podejmowania przez Pana(ią) aktywności ruchowej ? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) *
Required
16.Czy bierze Pan(i) udział w jakichś zorganizowanych zajęciach sportowo/rekreacyjnych? (jeśli "tak" to jakich?)
17. Czy istnieją jakieś powody nie podejmowania przez Pana(ią) aktywności ruchowej? *
Required
18.Jak ocenia Pan(i) swój poziom aktywności fizycznej? *
19. Czy korzysta Pan(i) z usług poradni rehabilitacyjnej lub z innego rodzaju pomocy z zewnątrz? *
20.Czy stara się Pan(i) prowadzić zdrowy tryb życia? *
21.Ile posiłków Pan/Pani spożywa zazwyczaj w ciągu dnia? *
22. Czy pory posiłków Pana/Pani są regularne? *
23.Jak często Pan/Pani je warzywa i owoce?
Clear selection
24.Jak często w Pana/Pani żywieniu znajdują się słodycze? *
Jak często Pan/Pani je produkty typu „fast food” (burgery, zapiekanki, kebaby itp.)? *
26. Jak często Pan/Pani spożywa produkty wysokoprzetworzone (np. gotowe jedzenie do odgrzania w mikrofali itp.)? *
27. Jakie płyny Pan/Pani najczęściej przyjmuje w ciągu dnia? *
28. O której godzinie je Pan/Pani zazwyczaj ostatni posiłek?
Clear selection
29. Czy Pana/Pani dieta jest zbilansowana (pod względem makroskładników takich jak węglowodany, białka i tłuszcze)? *
30. Jak często Pan/Pani podejmuje aktywność ruchową? *
31. Jeżeli Pan/Pani podejmuje aktywność ruchową to średnio ile minut dziennie to zajmuje? *
32.Jak często Pan/Pani pije napoje energetyzujące? (dotyczy napojów gazowanych typu „tiger” z dodatkiem substancji słodzących i kofeiny). *
33.Jeżeli Pan/Pani pije napoje energetyzujące to średnio w jakiej ilości dziennie?
Clear selection
34.Czy spożywa Pan/Pani napoje typu kawa, herbata? (jeśli obie zaznacz dwie odpowiedzi) *
Required
35.Jeżeli spożywa Pan/Pani napoje typu kawa to średnio w jakiej ilości ?
Clear selection
36.Jeżeli spożywa Pan/Pani napoje typu herbata to średnio w jakiej ilości
Clear selection
37.Jak często Pan/Pani pije napoje alkoholowe? *
38.Jeśli już Pan/Pani pije alkohol to jaki najczęściej?
Clear selection
39.Jak często Pan/Pani się upija?
Clear selection
40.Jaki jest Pana/Pani stosunek do papierosów? *
41.Jaki jest Pana/Pani stosunek do narkotyków? *
42. Jaki jest Pana/Pani stosunek do dopalaczy? *
43. Jaki jest Pana/Pani stosunek do dopingu sportowego? *
44. Czy regularnie Pan/Pani kontroluje zdrowie (robisz badania, idziesz na wizytę kontrolną do lekarza rodzinnego)? *
45. Ile godzin przeznacza Pan/Pani na wypoczynek nocny? *
46. Czy korzysta Pan/Pani z technik redukowania stresu? (jeśli tak to jakich?)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms