MODULO ISCRIZIONI SOCI E RINNOVO 2020
L'ISCRIZIONE ALL' ASSOCIAZIONE E' RISERVATA ESCLUSIVAMENTE ALLE IBCLC CON CERTIFICAZIONE ATTIVA

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
E' UN RINNOVO  O NUOVA ISCRIZIONE? *
POSSIEDI GIA' PASSWORD E USERNAME PER ACCEDERE ALLA SEZIONE RISERVATA DEL SITO? (se l'hai persa o sei un nuovo socio, clicca NO e ti inviamo tutto via mail) *
DA QUI IN AVANTI, SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO MAIUSCOLO, GRAZIE!
COGNOME *
NOME *
INDIRIZZO RESIDENZA *
CITTA' DI RESIDENZA *
CAP *
PROVINCIA DI RESIDENZA *
REGIONE NELLA QUALE LAVORI *
DATA DI NASCITA *
MM
/
DD
/
YYYY
LUOGO DI NASCITA
PROVINCIA DI NASCITA
CODICE FISCALE *
AMBITO DI LAVORO *
SE LAVORI PRESSO UNA STRUTTURA INDICA QUALE
TELEFONO O CELLULARE *
PROFESSIONE *
NUMERO IBCLC *
ANNO DI PRIMA CERTIFICAZIONE *
CERTIFICAZIONE VALIDA FINO ALL' ANNO? *
DESIDERI ESSERE VISIBILE NELLA SEZIONE "TROVA IBCLC"? *
SE SI, SCRIVI (in stampatello minuscolo) ESATTAMENTE CIO' CHE VUOI CHE VENGA PUBBLICATO - oppure scrivi: "CONFERMO" (se hai già un profilo e non lo vuoi modificare), grazie
DESIDERI CHE VENGA AGGIUNTA UNA TUA FOTOGRAFIA (se sì, inviala a: silviacolombini1@me.com , indicando il tuo nome e cognome) *
SEI DISPONIBILE A COLLABORARE ATTIVAMENTE IN AICPAM? DESCRIVICI COME:
Clear selection
QUOTA ASSOCIATIVA *
PRIVACY - Hai preso lettura dell'informativa sulla privacy  (http://www.aicpam.org/privacy/  ) ai sensi della normativa GDPR 2016/679 3  e acconsenti a fornire i tuoi dati e al loro trattamento come indicato? *
Required
STATUTO -Ti impegni incondizionatamente a rispettare le norme statutarie vigenti e le deliberazioni degli organi sociali validamente costituiti. (Per leggere lo Statuto Sociale: http://www.aicpam.org/wp-content/uploads/2011/07/statuto_aicpam.pdf) - l’eventuale rifiuto comporterà l’impossibilità di essere ammesso come socio e/o volontario dell’Associazione *
Required
IMPORTANTE
ricordati di inviare
- ricevuta del bonifico ad: info@aicpam.org 

Bonifico bancario intestato a AICPAM, Banca Unicredit, filiale di Paderno Dugnano(MI),  IBAN IT 20 H 02008 33520 000105565963
50€ socio ordinario / 60€ socio sostenitore

SE SEI UN NUOVO SOCIO ISCRIVITI ALLA NEWSLETTER! E' il nostro principale canale di informazione Indispensabile per rimanere informati degli eventi e organizzazione logistica degli stessi (eventuali alberghi, convenzioni etc..) - e per essere informati dei nuovi documenti riservati che carichiamo di volta in volta sul sito
ISCRIVITI SUBITO ALTRIMENTI TI DIMENTICHI
compila questo velocissimo format: http://eepurl.com/bXUhgz
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy