Medische fiche zomerkamp 2022
Wij verzoeken u deze fiche steeds correct en volledig in te vullen voor 5 juli (ook indien er geen specifieke aandachtspunten zijn voor uw zoon/dochter). Belangrijke aanbevelingen of zorgen kunt u achteraan als opmerking toevoegen.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Persoonsgegevens
Voornaam deelnemer *
Familienaam deelnemer *
Adres *
Postcode *
Gemeente *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
In geval van nood...
Telefoon/GSM waar bij dringendheid iemand te bereiken is:

Naam + voornaam + relatie tot deelnemer *
Telefoonnummer *
Naam + voornaam + relatie tot deelnemer
Telefoonnummer
Huisarts
Naam + voornaam *
Adres *
Telefoon *
Varia
Privacy: mogen foto's van uw kind gepubliceerd worden in het tijdschrift, website, Facebook en andere publicaties? *
Fiscaal attest: op welke naam (van de ouder/voogd) mag het fiscaal attest gezet worden (enkel tot 14 jaar)?
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms