Speak to RC COLA

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Speak to RC COLA

How are you doing? We'd like for you to take a minute and check-in.
Counselors Mrs. Campbell (students last name A-L and Mr. Randle (students last name M-Z)
¿Como estas? Nos gustaría que se tomara un minuto y se registre.
Consejeros Sra. Campbell (apellido de los estudiantes A-L y Sr. Randle (apellido de los estudiantes M-Z).

Social Worker Ms. Ramirez (all students and special populations)

Trabajadora Social Sra. Ramírez (todos los estudiantes y poblaciones especiales)
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CONFIDENTIALITY DISCLOSURE: Information shared on this form is seen by Young Men's Leadership Academy counseling team and will not be shared with anyone UNLESS you disclose safety concerns (such as you wanting to hurt yourself, someone is hurting you or you want to harm others).

DIVULGACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD: La información compartida en este formulario es vista por el equipo de consejería de Young Men's Leadership Academy y no se compartirá con nadie A MENOS QUE usted divulgue inquietudes de seguridad (como querer lastimarse a sí mismo, que alguien lo lastime a usted o que quiera dañar a otros).

Name of Person Completing the Form

Nombre de la persona que completa el formulario

I am a/ Soy un (una) *

Parent/Guardian /Madre//Padre/guardián(a)

Teacher

Student

Today's Date/Fecha *

YYYY

Student's Last Name/ Apellido del estudiante *

Student's First Name/ Nombre del estudiante *

Student ID Number/ Número de identificación estudiantil *

Student's Grade Level /Nivel de grado del estudiante *

6th

7th

8th

Reason for contact/Razón para contactar *

Need help with schedule/Necesito ayuda con el horario

Academics or Grades/Académicos o Grados

Home Issues/Problemas del hogar

Anxiety or depression/Ansiedad o depresión

Anger/Coping strategies/Ira/estrategias de afrontamiento

Grief: Loss/Death of a loved one/Duelo: pérdida/muerte de un ser querido

Basic needs: Food/Hygiene/Necesidades básicas: Alimentación/Higiene

Uniforms or School Supplies/Uniformes o Útiles Escolares

Outside information/Community resources/Información externa/recursos comunitarios

Just need to talk/Solo necesito hablar

Peer or adult conflict/Conflicto entre pares o adultos

Rate your level of concern ( 1 being the lowest, 5 being the highest) /Califique su nivel de preocupación (siendo 1 el más bajo, 5 el más alto) * *

Any other information?/¿Alguna otra información? *

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