上鼎牙醫診所-發燒(或疑似感染)病人TOCC評估表
～有居家檢疫、居家隔離者於檢疫或隔離期間，以及自主健康管理期間，若有就醫需求，請撥打高市衛生局防疫專線(07-723-0250)，切勿自行就醫(高市衛疾字第11030683100號公告)

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病患姓名:   *
請填身份證字號-(健保雲端查詢) *
聯絡電話 *
一、類流感及疑似感染評估：有的話請打勾 *
無
有
有發燒症狀（高於37.5度C）
咳嗽
喉嚨痛、癢、乾、有痰
流鼻水
鼻塞
頭痛
嗅味覺異常
有腹瀉或其他腸胃症狀
肌肉痠痛
5天內有收到自主健康管理&居家隔離、居家檢疫通知
5天內有做過肺炎採檢
5天內因感冒症狀至醫院、診所就醫
其他
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