Permintaan Ilustrasi: Asuransi Kesehatan Cashless

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

MANULIFE

Penting untuk diketahui:

Permintaan ilustrasi ini bertujuan untuk membantu Anda mendapat pemahaman yang lebih lengkap tentang program dari Manulife, dan BUKAN berarti ikatan untuk mengambil program apapun dengan kami. Keputusan akhir tetap berada di tangan Anda sendiri.

Ambillah program yang memang dirasa benar-benar bermanfaat dan memenuhi kebutuhan perlindungan masa depan Anda dan keluarga.

Nama *

Usia pada ulang tahun terakhir *

Merokok? *

Tidak

Nomor Whatsapp *

Ingin ilustrasi berdasarkan... *

Rp premi yang ingin dialokasikan

Kelas perawatan yang diinginkan

Dua-duanya (akan ada 2 macam ilustrasi)

Premi Tahunan yang ingin dialokasikan (Rp/tahun)

Jika memilih "Rp premi yang ingin dialokasikan"

Kelas perawatan di RS yang diinginkan

Jika memilih "Kelas perawatan yang diinginkan"

Kamar sendiri (single bed)

Kamar berdua (double bed)

Other:

Clear selection

Apakah menghendaki informasi/ilustrasi untuk program lain? Jika "ya", mohon tuliskan program apa, dan berapa premi/manfaat yang diinginkan.

Program lain misalnya: tabungan pensiun, perlindungan jiwa, sakit kritis, pendidikan, corporate (DPLK, pensiun, kesehatan, jiwa) dll.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms