2021 충북도회 제 1차 BASIC COURSE 접수


* 필수항목


접수기간외 접수된 것은 무효처리 됩니다. 유의하여주십시요!!!아래 폼을 작성하시고 맨 아래 "제출(submit)" 버튼을 꼭 눌러 주세요~
빨간색 * 표시가 있는 항목은 필수 입력 사항입니다!!!

각 항목에 기재된 사항이 허위로 적발될 경우 신청을 무효로 처리하오니
신중하게 작성하여 주시기 바랍니다



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이름 *
한글로 정확히 써주세요. ex)홍길동
영문이름 *
ex)Hong Gil-dong (대소문자 유의)
직업종별 선택 *
아래 항목중에 선택해 주세요
면허번호 *
PT, OT 쓰지마시고, 숫자로만 입력해주세요.
근무처(지역) *
한국재활의학과(청주)  휴직중이신 분은 "없음"이라고 적어주세요.
연락처 *
연락가능한 전화번호를 띄어쓰기 없이 대쉬로 연결해서 써주세요. ex)010-1234-5678 (반드시 휴대폰 번호입력!)
졸업연도 *
졸업연도를 4자리 숫자로 써주세요. ex)2017 - 실수로 입학연도를 기입하시면 무효 처리됩니다.
이메일 주소 *
이메일 주소를 기입해 주세요
 이전교육 *
(구) Basic 이수증 일련번호
(구) Basic 이수연월일
(구) Basic  강좌 이수지역
집담회/학술회 등 참가 여부 EX) 2019년 7월 집담회 (집담회 접수당시 근무병원)
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