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托育人員媒合轉介紀錄表
竹南、頭份、造橋、三灣、獅潭、南庄
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1.家長姓名
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2.稱謂
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父
母
3.職業
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4.電話
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5.住址
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6.托育地區
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7.送托類型
*
到宅(托育人員至家長家)
在宅(送至托育人員家中)
8.幼兒姓名
*
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9.幼兒年齡(例:109.10.10；3個月大)
*
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10.幼兒性別
*
男
女
11.目前托育狀況
現有送托中
自行照顧
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12.期待托育人員年齡層
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13.托育人員家中飼養寵物
可接受
不可接受
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14.可接受托育人員已收托人數(0~3人)
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15.托育需求
*
需假日托育
準公共化優先
須加班
Other:
Required
16.特別照顧需求(病史)
早產
過敏體質
身心障礙
特殊疾病(氣喘，心臟疾病，蠶豆症等)
Other:
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17.預計送托時間(例:110年2月)
*
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18.收托時段(每週幾?幾點?)(例:週一到週五 08:00~18:00)
*
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19.托育類型
*
全日托(24小時)
日托(6~12小時)
課後托
夜間托
臨時托
做二休二或輪班制
短期托育(約數週或3個月內)
Other:
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