基隆愛心小記者營報名表
活動日期：2020-08-20~2020-08-22  08:30-09:00
活動地點：碇內浸信會 及 基隆各砲臺
歡迎今年升小三~升國一的學童報名參加 【限額40名】
保留名額以暖暖地區及四腳亭地區學童為優先，其他地區及縣市學童請靜待候補通知再行繳費

報名費用：５００元（含教材，車資，餐食及保險）

請在下方填寫報名資料後提交，並於周間上班時間到碇內浸信會找喻涵老師繳費，才算報名成功喔！
碇內浸信會　基隆市暖暖區源遠路277巷25-1號
莊喻涵老師  24587641 / 0933121157
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學生姓名 *
學生聯絡電話/手機
學生身份證字號(保險用) *
學生出生年月日(保險用) *
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就讀學校 (若名額已滿，先以暖暖、四腳亭地區國小學生為優先) *
家長/緊急聯絡人姓名 *
家長/緊急聯絡人   電話/手機 *
營會結束後如何返家 *
Required
會過敏的食物或其他應注意事項
自我介紹 (不限字數及創意，可用任何媒體素材：繪畫、影音來呈現） *
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