Firma (nel caso di un solo genitore) *
Il sottoscritto,
consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci
dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 445/2000, dichiara
di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla
responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del
codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.